Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego

Depresja i lęk u pacjentów geriatrycznych

Depresje wieku podeszłego

• Pacjenci w podeszłym wieku szczególnie narażeni na rozwój depresji

• Rozpowszechnienie depresji w populacji ogólnej 5-8%

• Rozpowszechnienie depresji w subpopulacji osób powyżej 65 r.ż. sięga 15-20%

• U pacjentów domów opieki i instytucji geriatrycznych 30-44%

• Główną przyczyną wzrostu wskaźnika rozpowszechnienia depresji jest starzenie się populacji;

• Według GUS-u (czerwiec 2004) w Polsce żyje 4,98 mln osób, które mają 65 i więcej lat, co stanowi 13 % wszystkich mieszkańców (co ósmy obywatel kraju);

• Prognozy wskazują, że w 2030 r. Odsetek ten wzrośnie do 21,1%.

• Przyczyny

• psychologiczne

(depresje reaktywne, psychogenne)

• endogenne (zaburzenia afektywne)

• organiczne (depresje w chorobach somatycznych, depresje w chorobach OUN, depresje jatrogenne

Depresje wieku podeszłego

Depresje reaktywne - najczęściej spotykane zaburzenia czynnościowe w starości. Wynika to z dużej liczby strat w tym wieku, indywidualnego znaczenia określonej straty oraz ograniczonych możliwości znajdowania ich substytutów. Szczególnie niekorzystne są sytuacje, w których bodźce działają na zasadzie przewlekłego stresu (umieszczenie w domu opieki, wdowieństwo). Czasami straty mają charakter antycypowanych, wyobrażanych.

• brak aktywności, bierność, bezczynność, izolacja związana z przejściem na emeryturę;

• przewlekłe choroby somatyczne;

• zmiana dotychczasowego miejsca zamieszkania np. zamieszkanie w placówkach opiekuńczych;

• pogorszenie sytuacji materialnej;

• osamotnienie, brak wsparcia ze strony bliskich osób;

• utrata osób znaczących (śmierć małżonka, odejście dzieci).

• stopień niesprawności funkcjonalnej;

• przewlekły ból;

• nasilenie choroby somatycznej;

• niedosłuch;

• występowanie zaburzeń psychicznych w przeszłości.

Depresje endogenne - najpoważniejsze zespoły depresyjne o nieznanej przyczynie.Występują jako pierwszy epizod lub kolejna faza choroby afektywnej jedno lub dwubiegunowej. Przebieg depresji w starości cechuje bardziej regularne występowanie faz, które trwają na ogół dłużej (kilka, kilkanaście miesięcy lub dłużej) i są oporne na leczenie. Nawroty są częstsze, a remisje krótsze - nierzadko niepełne. Pewna liczba przypadków przechodzi w depresję przewlekłą.

Również nasilenie depresji jest zróżnicowane. Najczęściej spotykanymi postaciami depresji u osób w wieku podeszłym są: mała depresja inaczej depresja podprogowa (łagodne i mierne nasilenie objawów), oraz dystymia, w której objawy są miernie nasilone i trwają przez większość dni, przez okres co najmniej 2 lat. Zaburzenia depresyjne o dużym nasileniu, występujące w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, jak i dwubiegunowej pojawiają się jednak rzadziej niż w populacji osób młodych.

Depresje wieku podeszłego

Depresje organiczne - w tej grupie mieszczą się zespoły o różnej etiologii i patogenezie:

• reakcje na postępujące upośledzenie pamięci i sprawności fizycznej;

• zespoły, których przyczyną jest uszkodzenie struktur odpowiedzalnych za regulację emocji i nastroju przez proces organiczny (zwyrodnieniowy,naczyniowy, zapalny, rozrostowy);

• depresje występujące w niektórych endokrynopatiach (np. niedoczynność tarczycy), w kolagenozach, parkinsonizmie, w chorobach przebiegających z hiperkalcemią, lub w związku ze stosowanym leczeniem.

Elementy specyficzne dla depresji okresu starości

• Objawy psychotyczne obecne są u dużej grupy pacjentów z nasiloną depresją. Wypowiadają oni urojenia grzeszności, winy, kary, nicości, katastroficzne, hipochondryczne. Depresja psychotyczna zawsze wymaga opieki wysokospecjalistycznej i zwykle leczenia szpitalnego.

• Somatyzacja depresji - powstawanie objawów typowych dla schorzeń somatycznych. Trudności rozpoznania depresji w starości związana jest z częstszym występowaniem w podeszłym wieku rzeczywistych dolegliwości somatycznych.

• u osób starszych nie zawsze pojawiają się skargi na obniżony nastrój typowe dla osób młodszych, lecz zawsze występuje anhedonia (utrata zdolności przeżywania radości, przyjemności, zadowolenia);

• u pacjentów w wieku podeszłym dominują skargi somatyczne, głównie na dolegliwości bólowe i zmęczenie, znacznie rzadziej spotykane u osób młodych;

• u osób starszych obecne są wyraźne zaburzenia poznawcze tzw. pseudodemencja lub subiektywne skargi na zaburzenia pamięci, rzadko spotykane u młodych;

• u pacjentów starszych znacznie częściej pojawia się bezsenność;

• starsi pacjenci znacznie rzadziej ujawniają myśli samobójcze, ale znacznie częściej dokonują samobójstw niż ma to miejsce u młodszych pacjentów.

• Liczba popełnianych samobójstw zwiększa się wraz z wiekiem;

• Największą ilość samobójstw odnotowuje się pomiędzy 60. a 80. r.ż.;

• Osoby starsze niezwykle rzadko podejmują zamach samobójczy bez poważnych intencji pozbawienia siebie życia;

• Szczególnie narażeni mężczyźni po 65 r.ż. (ryzyko samobójstwa dwukrotnie wyższe niż w populacji ogólnej);

• Ryzyko samobójstwa u mężczyzn w podeszłym wieku jest 3-4- krotnie wyższe w porównaniu do kobiet w tym wieku;

• Grupa o podwyższonym ryzyku to również kobiety po 75 r.ż.;

• Trudno jest wykryć zachowania i tendencje samobójcze osób starszych, a ich skargi dotyczące zmęczenia życiem, braku sensu życia, pragnienia śmierci, są często bagatelizowane przez otoczenie, odbierane jako naturalne przejawy starości.

• poczucie bezradności,

• poczucie beznadziejności,

• poczucie winy,

• anhedonia,

• samouszkodzenia,

• nadużywanie alkoholu,

• wypowiadanie pragnienia śmierci,

• niedostatecznie kontrolowany przewlekły ból.

Depresje wieku podeszłego - depresje w chorobach somatycznych

• Nowotwory - 30-42%

• Cukrzyca - 8,5 - 27,3%

• Choroba niedokrwienna serca - 15-20%

• Nadciśnienie tętnicze - 9-25%

• Inne: RZS, deficyty zmysłów, przewlekłe zespoły bólowe

Depresje wieku podeszłego

• Choroby OUN

• Choroba Parkinsona - 40-50%

• Choroba Alzheimera - 20-30%

• Udar mózgu - 30-70%

• Depresje jatrogenne

• Rezerpina

• Kortykosterydy

• Beta-blokery

• Metyldopa

• Klonidyna

• Nifedypina

• Barbiturany

• Neuroleptyki

• Cytostatyki

• Rozpoznanie depresji i chorób współistniejące

• Ocena deficytu poznawczego

• Ocena wpływu innych leków

• Wybór leku ze względu na jego bezpieczeństwo

• Ocena stopnia interakcji

• Ustalenie dawki

Psychoterapia

Istotny element terapii depresji. Szczególne znaczenie ma tzw. psychoterapia podtrzymująca, (wspierająca), oparta na:

• zapewnieniu wsparcia,

• podtrzymywaniu nadziei,

• ciepłym i życzliwym zainteresowaniu problemami pacjenta,

• poprawianiu relacji rodzinnych przez kontakt z dziećmi i wnukami.

Celem psychoterapii jest pomoc w przywróceniu choremu poczucia godności.

lęk

• Powszechnie spotykanym objawem, który towarzyszy depresji osób starszych jest lęk.

• Lęk może mieć różne natężenie i czas trwania.

lęk

• Lęk może przejawiać się w różnych sferach funkcjonowania człowieka:

• w sferze emocjonalnej (uczucie zagrożenia, stałego napięcia, niemożność odprężenia się, trudności w podejmowaniu decyzji);

• w sferze poznawczej (pogorszenie koncentracji uwagi, pogorszenie pamięci);

• w zachowaniu (niepokój ruchowy - wyginanie dłoni, potrzeba chodzenia, trudności w zachowaniu jednej pozycji ciała podczas siedzenia lub leżenia).

lęk

• Lęk może przyjmować postać różnych objawów somatycznych tj. bóle głowy, napięcie mięśniowe, kołatanie serca, uczucie duszenia, dławienia ucisk w gardle, suchość w ustach, potliwość, parcie na pęcherz moczowy, przewlekłe zaparcia i inne.

lęk

• Często występuje ból w klatce piersiowej, opisywany przez chorych jako uczucie ucisku, ciężaru w okolicy serca, jest to odczuwanie lęku umiejscowionego w okolicy serca zwane „lękiem przedsercowym”.

lęk

• Lęk towarzyszący depresji przybiera specyficzną postać, którą określa się jako „lęk wolno płynący”. Zazwyczaj chory odczuwa stały niepokój; jego nasilenie następuje nad ranem i utrzymuje się przez cały dzień. Jest to trwożliwe oczekiwanie na coś strasznego, co ma się niedługo wydarzyć, jednak pacjenci nie potrafią sprecyzować czego się obawiają.

lęk

• Czasami lęk może pojawiać się w postaci nawracających ataków paniki, z nasilonymi objawami fizycznymi. Pojawia się uczucie utraty kontroli nad swoim ciałem lub wręcz umierania. Pacjent koncentruje się na unikaniu sytuaji w których pojawił się atak lęku.

lęk

• Lęk współwystępujący z depresją przyczynia się do obniżenia poczucia własnej wartości, a niekiedy staje się objawem zagrażającym życiu pacjentów, ponieważ może nasilać myśli i tendencje samobójcze.

Dziękuję

Etyka w opiece paliatywnej. Zasady etyczne etyczne końca życia.

Anna Gajewska

Opieka paliatywna( hospicyjna)

• Jest to całościowa ( holistyczna) opieka nastawiona na zaspokojenie wszystkich podstawowych potrzeb chorego( dolegliwości somatyczne, problemy psychiczne, socjalne i duchowe) w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby jak i w okresie żałoby.

Opieka paliatywna

• Ceni życie, uznając umieranie za proces naturalny

• Nie przyspiesza, ani nie opóźnia zgonu

• Jest przeciwna eutanazji

• Łagodzi dokuczliwe objawy somatyczne

• Dąży do zaspokojenia potrzeb psychicznych, duchowych i socjalnych chorego i jego rodziny

Dylematy etyczne w opiece paliatywnej

• Zasada podwójnego skutku

• Zasada proporcjonalności środków

• Sedacja kontrolowana

Zasada podwójnego skutku

• Działanie może spowodować zarówno zamierzony przez nas skutek dobry, jak i niezamierzony skutek zły.

Aby czyn taki był moralnie usprawiedliwiony musi spełniać kilka warunków:

• 1. Możemy podjąć działanie, którego naturalny skutek będzie dobry, nie możemy, kiedy będzie zły.

• 2. Nie możemy podjąć działania, jeśli przewidywany skutek zły przewyższałby zamierzony skutek dobry.

• 3. Skutek uboczny, zły jest przewidywany, ale nie jest przez nas chciany, mimo to dopuszczamy go, bo nie możemy go uniknąć.

Zasada proporcjonalności środków

• Za zwyczajne ( proporcjonalne) uważa się środki, których zastosowanie daje „racjonalną nadzieję” na wyleczenie, czy złagodzenie dolegliwości, a jednocześnie nie powoduje u pacjenta nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody

Zasada proporcjonalności środków

• Za środki nadzwyczajne (nieproporcjonalne) uznaje się takie formy leczenia, których użycie nie niesie za sobą racjonalnej nadziei na wyzdrowienie albo złagodzenie bólu lub które pociągają za sobą skutki uboczne w postaci nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody.

Zasada proporcjonalności środków

• Odróżnienie środków proporcjonalnych od nieproporcjonalnych, jest uzależnione od sytuacji chorego, sytuacji medycznej danego kraju, odkryć medycznych, uwarunkowań kulturowych, religijnych itp..

• Pamiętamy,że zawsze najważniejsze jest dobro chorego.

Zasada proporcjonalności środków

Na dobro chorego składa się:

• dobro medyczne określone wskazaniami medycznymi

• dobro postrzegane przez pacjenta według jego planów życiowych i oceny własnej sytuacji

• dobro pacjenta jako osoby

• dobro duchowe pacjenta

Sedacja terminalna

• Sedacja ( łąc. sedare-uspokoić; sedatum- uczynić sennym) - stosowanie łagodnych środków farmakologicznych w celu przytłumienia świadomości lub uśpienia chorego cierpiącego z powodu trudnych do opanowania objawów.

Sedacja terminalna

• Z punktu widzenia prawnego i etycznego obowiązkiem lekarza jest stosowanie sedacji w uzasadnionych sytuacjach, w dobrej intencji niesienia ulgi w cierpieniu, mimo, że zgodnie z zasadą podwójnego skutku, wywołuje to dwa efekty: korzystny zamierzony( ulga w cierpieniu) i niekorzystny ( niezamierzony) np. senność.

Obawy przed stosowanie sedacji terminalnej:
Mylenie sedacji z eutanazją

• Obawa przed oskarżeniem o skrócenie życia choremu

• Brak umiejętności stosowania sedacji

Wskazania do sedacji u chorych terminalnych

• 1. łagodzenie opornych na leczenie objawów somatycznych( duszność, ból, krwotok, wymioty )i neuropsychicznych ( pobudzenie psychoruchowe, majaczenie drgawki, stany lękowe)

• 2. u chorych umierających w wielkim cierpieniu

• 3. w celu wykonania krótkotrwałych bolesnych procedur

Eutanazja

• Z gr. Euthanasia - „dobra śmierć”

• Definicja ( Polski kodeks karny):

Zabicie człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia

Eutanazja

• Aspekt prawny:

- art. 150 K.K określa eutanazję jako zabójstwo - czyn grożący karą pozbawienia wolności od 3mies. - 5 lat

- art..151 K.K obejmuje eutanatyczną pomoc do samobójstwa - czyn grożący karą pozbawienia wolności od 3 mies. - 5lat.

Eutanazja

Kodeks Etyki Lekarskiej

Art. 31.

Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa. 

Eutanazja - rodzaje

• Czynna - czynność lub jej zaniechanie mające na celu świadome skrócenie życia chorego

• Bierna ( ortotanazja) - zaniechanie działań mających na celu sztuczne podtrzymywanie życia.

( zgodne z art.. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej)

• Kryptoeutanazja - zabicie człowieka bez jego wiedzy i woli, z powołaniem się na dobro jego lub bliskich.

Eutanazja

• Eutanazja jest śmiercią narzuconą,
  która sprzeciwia się śmierci naturalnej

Eutanazja a „redukcja terapii”

• „Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tzw „ uporczywej terapii”, czyli pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, gdyż nie są współmierne do rezultatów jakich można by oczekiwać, lub są zbyt uciążliwe dla samego chorego”

( Encyklika Evangelium Vitae 1995)

Eutanazja a „redukcja terapii”

• „Istnieje jednak zasadnicza różnica między eutanazją a zaniechaniem uporczywej terapii. Celem zaniechania uporczywej terapii nie jest pozbawienie człowieka życia, a przeciwnie - zapewnienie choremu godnych warunków umierania, kiedy śmieć jest w bliskim czasie nieuchronna i nie można jej zapobiec.

Eutanazja a „redukcja terapii”

• Jest okazaniem szacunku dla śmierci naturalnej i niezakłócaniem jej działaniami nieuzasadnionymi.

Tymczasem eutanazja jest negowaniem szacunku dla śmierci naturalnej i zastąpieniem jej śmiercią sztucznie wywołaną”

(Jerzy Umiastowski Uporczywa Terapia)

Chorzy proszący o śmierć w Hospicjum

• A- afraid, chorzy bojący się (80%)

• B- burn-out, chorzy wypaleni (5%)

• C- control-freaks, chorzy wszystko kontrolujący (1%)

• D- depressin-chorzy w depresji (10%)

• E- extreme suffering -stany ekstremalne, źle kontrolowane objawy (4%)

Skutki uprawomocnienia eutanazji

• Burzy relacje zaufania lekarz - pacjent

• Budzi strach wśród ludzi starych, schorowanych

• Otwiera możliwości usprawiedliwienia bezpośredniego zabijania ludzi.

Ostanie dni życia

• Głównym celem postępowania w tym okresie jest uśmierzenie dokuczliwych objawów, z ograniczeniem leków tylko do tych, które temu służą

• Podstawę stanowi postępowanie farmakologiczne objawowe

• Stosowanie obciążających metod inwazyjnych jest przeciwwskazane

Ostanie dni życia

• W tym okresie choroby podajemy tylko te leki, które służą uśmierzeniu dolegliwości lub ich prewencji ( należy pamiętać, aby wyjaśnić takie postępowanie rodzinie chorego)

Ostanie dni życia

• Właściwy dobór drogi podawania leków

• NIE NALEŻY WSTRZYKIWAĆ LEKÓW DOMIĘŚNIOWO !

Ostanie dni życia

• Odstawienie glikokortykoidów

Są one dość często stosowane, jednak w ostatnich dniach życia, gdy chorzy nie są w stanie połykać, należy je odstawić. Kontynuowanie ich podawania może prowadzić do wystąpienia objawów splątania i pobudzenia psychomotorycznego

Ostanie dni życia

• Odwodnienie

nie ma dowodów na to, że dożylne lub podskórne nawadnianie stosowane w tym okresie przynosi jakąkolwiek korzyść. Należy się natomiast liczyć, ze infuzja płynów u chorych ze znaczną hipoalbuminemią może spowodować obrzęki owodowe oraz obrzęk płuc.

Ostanie dni życia

• Pielęgnacja jamy ustnej i skóry

oddychanie przez usta- wysychanie śluzówek, należy pamiętać o toalecie jamy ustnej i zwilżaniu ust.

materac przeciwodleżynowy - ogranicza częstość zmian pozycji ciała, założenie cewnika Foleya?

Ostanie dni życia

• Rzężenia przedśmiertne

drgania wydzieliny zalegającej w dolnej części gardła i tchawicy

większość chorych jest nieświadoma tych dźwięków

podajemy butylobromek hioscyny ( Buscolysin) 40 -60mg/dobę podskórnie ( „motylek” umieszczamy głębiej pod skórą z uwagi na zmniejszoną perfuzję obwodową)

Ostanie dni życia

• Rzężenia przedśmiertne

chorych z dużym zaleganiem należy ułożyć na boku, odsysanie tylko w wyjątkowych sytuacjach.

Ostanie dni życia

• Rzężenia przedśmiertne

Ważne! Należy wytłumaczyć rodzinie co to są rzężenia przedśmiertne, podkreslając brak wpływu słyszalnych rzężeń na cierpienie chorego.

Ostanie dni życia

• Należy przeprowadzić rozmowę z rodziną lub opiekunami po zakończeniu opieki w celu wysłuchania i wyjaśnienia obaw oraz lęków związanych z cierpieniem chorego w ostatnich dniach życia.

Wielkie problemy w geriatrii:
- nietrzymanie moczu,
- upadki,
-otępienia i depresja.

Jolanta Miler-Sowińska

Katarzyna Winkowska

Beata Pawlak

Ewa Majewska

Wiesława Rudnicka

Anna Trawińska

Nietrzymanie moczu:

Występowanie:

• po 75 r.ż.- 39% badanych,

• częste- 8%,

• w oddziałach szpitalnych- 50-70%

Przyczyny:

• Odwracalne nietrzymanie moczu:

• ograniczone możliwości poruszania,

• czynniki środowiskowe,

• schorzenia dolnych dróg moczowych,

• uboczne działania leków,

• nadmierna objętość wydalanego moczu.

Przyczyny:

2. Utrwalone nietrzymanie moczu:

• nadpobudliwość mięśnia wypieracza,

• wysiłkowe nietrzymanie moczu,

• zwężenie drogi odpływu moczu,

• obniżenie pobudliwości mięśnia wypieracza.

Diadnostyka:

• wywiad,

• badania przedmiotowe,

• badania laboratoryjne,

• badanie USG,

Problem:
Nietrzymanie moczu.
Cel opieki:
Uzyskanie pełnej kontroli nad trzymaniem moczu.

• traktowanie chorego z szacunkiem,

• wyjaśnienie przyczyn nietrzymania moczu i sposobów radzenia sobie z przykrą dolegliwością,

• metody behawioralne,

• wspieranie poczucia własnej godności,

• obserwacja ilości spożywanych posiłków,

• odpowiednie przygotowanie łóżka,

• pielęgnacja i higiena intymnych części ciała,

• stosowanie środków pomocniczych,

Upadki.

Definicja:

Upadek to nagła, niezamierzona zmiana pozycji, polegająca na utracie równowagi podczas chodzenia lub innej czynności, na skutek której poszkodowany znajduje się na ziemi lub innej nisko położonej powierzchni.

Przyczyny:

• Przyczyny wewnętrzne:

• choroby OUN,

• choroby układu sercowo- naczyniowego,

• zespoły metaboliczne,

• choroby narządu ruchu,

• choroby narządów zmysłów,

• choroby układu moczowego,

• stosowanie środków farmakologicznych,

• stosowanie używek.

Przyczyny:

2. Przyczyny zewnętrzne- środowiskowe.

Zaliczamy wszystko co znajduje się w bezpośrednim otoczeniu osoby starszej.

Następstwa:

• złamania: 3-6%,

• obrażenia tkanek miękkich: 10-20%,

• sińce, otarcia naskórka,

• Zespół poupadkowy.

Problem:
Zagrożenie upadkiem.
Cel opieki:
Propagowanie wiedzy na temat przyczyn, skutków i profilaktyki upadków.

Plan opieki:

• wdrożenie do samopielęgnacji i samoobserwacji,

• edukacja,

• unikanie zawrotów głowy,

• poruszanie się za pomocą sprzętu ortopedycznego,

• noszenie okularów,

• odpowiednie obuwie, odzież,

• unikanie obciążeń,

• uczestniczenie w rehabilitacji,

• dostosowanie się do zaleceń lekarza.

Otępienie i depresja.

Podział otępień:

• Otępienia naczyniopochodne,

• Choroba Alzheimera,

• Otępienie Lewe'go

• Otępienie czołowo-skroniowe.

Objawy:

• Zaburzenia funkcji poznawczych.

• Zaburzenia nastroju.

• Objawy psychotyczne.

• Zaburzenia zachowania.

• Objawy neurologiczne.

Kierunki postępowania terapeutycznego w otępieniu wg. Szudlika

• Leczenie przyczynowe.

• Leczenie objawowe.

• Postępowanie niefarmakologiczne.

• Opieka i wsparcie opiekunów.

Depresja.

Czynniki ryzyka:

• przewlekłe choroby somatyczne,

• zespoły bólowe,

• schorzenia neurologiczne,

• upośledzenie sprawności,

• przewlekłe stosowanie leków,

• śmierć bliskich osób.

Objawy:

• obniżenie nastroju podstawowego,

• zaburzenia popędu psychoruchowego,

• zaburzenia rytmów biologicznych,

• zaburzenia popędów,

• lęk.

Rozpoznanie:

• wywiadu,

• zastosowanie Skali Oceny Sfery Emocji.

Problem:
U pacjenta występują objawy otępienne.
Cel opieki:
Zapewnienie aktywności, samodzielności i bezpieczeństwa.

Plan opieki:

• dokładna obserwacja i kontrola funkcji organizmu,

• odpowiednie leczenie i profilaktyka zaburzeń i schorzeń,

• ostrożne stosowanie leków psychotropowych,

• unikanie sytuacji i zachowań wzmagających niepokój chorego,

• unikanie stresów,

• unikanie nadmiernej opiekuńczości,

• utrzymanie aktywności fizycznej,

• okazywanie akceptacji,

• włanczanie chorego do wspólnoty mieszkańców,

• terapia zajęciowa

---