Neurologia - 24.10.2004
Odruchy patologiczne
I. Odruch Babińskiego- odr. podeszwowy
Wywołuje się ten odruch delikatnie drażnić okolice miedzy piętą
a V- palcem stopy dosyć energicznie i zdecydowanie. Jego patologia
polega na grzbietowym zginaniu palucha ( uszkodzenie dróg
piramidowych), dochodzi do odwiedzenia pozostałych palców stopy.
Dodatkowo może być zgięcie w stawie skokowym, kolanowym i
biodrowym ( podciągnięcie całej kończyny do góry)
Problemy z wywołaniem tego odr. mogą być przy zbyt dużym oziębieniu stóp.
II.Odruch Rossolimo
Polega na szybkich, rytmicznych, silnych uderzeniach w opuszki
palców stopy.( lepiej palcami niż młotkiem neurologicznym).
Jego patologia polega na zgięciu podeszwowym palców stopy.Występuje w przypadku uszkodzenia dróg korowo- rdzeniowych ( piramidowych).Ten odruch łącznie z osłabieniem lub zniesieniem odruchów brzusznych i skórnych świadczy o procesach demienilizacyjnych ( np. SM ). Jednorazowe stwierdzenie tego odruchu nie powinno obligować do postawienia diagnozy ( należy wywoływać go kilkakrotnie ).
Wzmocnienie lub odhamowanie odruchu stosuje się spięciu lub stresie chorego ( odwrócić uwagę chorego i jego zdekoncentrować)
Rozpoznanie neurologiczne
I.Wywiad- osobniczy i rodzinny ( genetyczny ), dokładnie przeprowadzić w miarę możliwości.
II.Analiza objawów klinicznych- jest związana z klasyfikacją pewnych chorób wg. Symptomatologii neurologicznej:
1.Urazy mózgowia i rdzenia
2.Zaburzenia naczyniowe i odżywcze np. niedokrwienie tętnic
3.Zatrucia i choroby zawodowe
4.Następstwa urazów okołoporodowych wczesne lub późne np.encefalopatia pożółtaczkowa, porażenie mózgowe dziecięce, nietrzymanie moczu.
III.Badanie przedmiotowe pacjenta- wykonuje się kilkakrotnie
Schemat postępowania oceny neurologicznej:
Stan psychiczny
Stan nerwów czaszkowych
Stan układu ruchu
Stan czucia
ad.A) Stan psychiczny- oceniać stan przytomności, pamięć wczesna, późna, zachowanie się, orientacja.W przypadku osób nieprzytomnych - próbować ocenić przyczynę utraty przytomności ( np. zapaść, ostre upojenie alkoholowe, uraz czaszkowo-mózgowy, udar, śpiączka cukrzycowa -( hyperglikemiczna - hipoglikemiczna), ostre zatrucia (ustalić środek np. leki, CO )
Następnie ocenić kolejne układy np. serce, płuca, j. brzuszna
ad.B) Stan nerwów czaszkowych
Polecić wodzić gałką oczną za palcem badającego.
1 nerw węchowy - ocenić prawą i lewą stronę za pomocą wonnych olejków np. kamforowy, miętowy, nafty, benzyny .
2 nerw wzrokowy - ocenić zakres pola widzenia, badanie dna oka-szczególnie przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego.
3 nerw okołoruchowy- unerwia 4 mięśnie gałki ocznej
4 nerw bloczkowy i 6 nerw odwodzący-unerwiają 2 mięśnie skośne gałki ocznej.
Nerw 3,4,6 ocenia zakres ruchomości gałek ocznych, dokładna ocena źrenic ( reakcja na światło, równość )
Nerw 2,3,4,6 unerwiają gałkę oczną.
5 nerw trójdzielny- ocena czucia w zakresie unerwienia na twarzy oraz mięśni żwaczy.
7 nerw twarzowy- unerwia mięśnie twarzy, zaciśnięcie powiek, wyszczerzenie zębów, zmarszczenie czoła.
8 nerw przedsionkowo-ślimakowy - ocena zmysłu słuchu i równowagi ( słuch- przyłożenie zegarka do ucha, wypowiadać szeptem np. cyfry z odległości ok. 6 m. bad. równowagi-pacjent powinien ustać bez zachwiania przy złączonych nogach z wyciągniętymi rękami.
9 nerw językowo-gardłowy- unerwia mięśnie podniebienia, języka, struny głosowe , bierze udział przy artykulacji głosu, połykanie , odruch gardłowy.
10 nerw błędny
11 nerw czaszkowy- unerwia mięsień czworoboczny grzbietu, m.obojczykowo-mostkowo-sutkowy ( ruchy skrętne głowy)
12 nerw podjęzykowy- ocena ruchów języka , mowy
AFAZJA - zaburzenia pochodzenia korowego
Afazja ruchowa- pacjent nie może powiedzieć
Afazja czuciowa- pacjent nas nie rozumie
Afazja amnestyczna- pacjent nic nie pamięta
ad.C) Stan układu ruchu
pacjent prawo czy leworęczny
po której stronie występuje napięcie mięśni
stan troficzny mięśni, ewentualne zaniki, deformacje
obecność drżeń wiązkowych
możliwość wykonywania czynności ruchowych - czynnych, biernych)
określenie siły mięśniowej
Badanie diadokokinetyczne- kończyna górna wyciągnięta-wykonywanie ruchów odwracania całej kończyny, wkręcanie żarówki, dotykanie palcem koniuszka nosa ( zaburzenie - indoksykacja )
ad.D) Stan czucia
Badanie czucia :
ocenić czucie powierzchowne ( ustawienie, gładki, ciepły,zimny)
ocenić czucie głębokie ( z torebek stawowych mięśni- unoszenie nogi czy jest w prawo czy w lewo )
ocenić czucie złożone - Gnozja * Stereognozja- ocena kształtu przedmiotu przy zamkniętych oczach *Barognozja- ocena wywieranego ucisku (delikatnie )np. pewnych okolic ciała -ocena subiektywna
Przy zaburzeniach równowagi ( obj. móżdżkowych ) należy wykluczyć przyczyny związane z uchem - najpierw laryngolog-bad.n.błędnego potem neurolog.
Badanie kończyn dolnych-polecamy dotknąć piętą prawej kończyny dolnej do lewego kolana.
Objawy oponowe
Obecność tych objawów świadczy o podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych.Występują w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i w krwotoku podpajęczynówkowym.
1.Sztywność karku - miarą jest odległość między podbródkiem a mostkiem przy biernym zginaniu głowy do przodu.Powstaje wskutek napięcia mięśni karku, grzbietu, jest wynikiem podrażnienia korzonków nerwów rdzeniowych.
Opistotonus- łukowate wygięcie się pacjenta ( mocna obrona )
2.Próba Kerniga- bada się unosząc biernie do góry kończynę dolną zgietą w stawie kolanowym i po zgięciu jej w stawie biodrowym próbuje się ją prostowac w stawie kolanowym.Dodatni objaw Kerniga występuje gdy prostowanie natrafia na opór i jest utrudnione lub niemożliwe.Objaw Kerniga jest obustronny.
3.Objaw Brudzińskiego- bada się podobnie, jak sztywność karku.
Podczas zginania głowy do przodu występuje lekkie zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
Brudziński 1- objaw górny lub karkowy
Pajent leży na plecach , przygina głowę do klatki piersiowej , następuje odruchowe zgięcie k. dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
Brudziński 2- objaw dolny
Przy próbie zginania jednej nogi dochodzi do odruchowego zginania drugiej nogi.
Objaw łonowy Brudzińskiego- badanego uciska się na przednią górną krawędż spojenia łonowego. Dochodzi do odruchowego zgięcia k.dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
4.Objaw Flataua- midriatyczny
Przyginając energicznie głowę do klatki piersiowej następuje silna reakcja bólowa powodująca rozszerzenie żrenic.
Ocena odruchów kończyn dolnych i chodu.
Pacjent chodzi z otwartymi i zamkniętymi oczami.
Zaburzenia chodu
1.Chód paretyczny- niedowładny ( przy niedowładach wiotkich k.dolnych , po wylewach) drobne kroczki, trudności z przesuwaniem stóp ,, szuranie ,,
2.Chód brodzący- zaburzona koordynacja mieśni przewagi ,nasilenie w prostownikach stóp,nadmierne zginanie kolan, może być spowodowane opadaniem stopy , zaburzeniem równowagi w mieśniach prostownikach, zapaleniem wielonerwicowym.
3.Chód kaczkowaty- nadmierne kołysanie w biodrach, może być efektem niedowładu mięśni w pasie biodrowym i udach.Występuje utrudnione wchodzenie po schodach typowe dla postępującej dystrofii mięśniowej.
4.Chód spastyczny-kurczowy-chory z niedowładem kończyn dolnych ciągnie obie nogi po podłodze,szurając nimi.
5.Chód koszący- dominuje w spastycznych niedowładach połowiczych pochodzenia mózgowego nasilony w stopie ( chory zakreśla stopą niewielkie półkola)
6.Chód drobny- małymi, drobnymi kroczkami , brak koordynacji tułowia, z charakterystycznym wygięciem tułowia do przodu
( w zespołach parkinsonowskich)
7.Chód móżdżkowy- ,, na szerokiej podstawie,, chory chwieje się, zatacza, dla utrzymania równowagi rozstawia szeroko nogi ( ,,chód pijanego,,), występuje asynergia tułowia.
8.Chód tylno-podwrózkowy- chód niezborny w uszkodzeniu powrózków tylnych rdzenia, zapaleniu wielonerwowym ( chód niepewny, duże kroki stawiane pod kontrolą wzroku), występuje
dysmetria- kroki nierównej długości
IV.Badania dodatkowe, laboratoryjne
Badanie dna oka - przy pomocy oftalmoskopu po podaniu środka rozszerzającego źrenicę. Należy ocenić - tarczę nerwu wzrokowego -stan naczyń tętniczych i żylnych - stan siatkówki . Badanie dna oka należy bezwzględnie wykonać przed nakłuciem lędźwiowym.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego-powstaje on w wyniku przesączu w splotach naczyniowych, w obu komorach bocznych oraz w komorze III i IV, krąży między oponą pajęczą i mózgowiem ( przestrzeń podpajęczynówkowa ), wypełnia zbiorniki ( wielki, mostu, międzykomorowy, skrzyżowania wzrokowego ) pł.m-rdz. Prawidłowy płyn m.-rdz.-*bursztynowo-żółtawy z odcieniem ciemniejszym *przejrzysty, klarowny, bez zmętnień.Produkcja płynu m.-rdz. 150 cm.3/ dobę .- Wzmożona produkcja - może być przy stanach zapalnych.- Zaburzenia absorpcji-wchłaniania Krew- świadczy o wylewie podpajęczynówkowym Ropa- świadczy o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego -podejrzenie guza tylnego dołu czaszki ( gdzie leży móżdżek) -wzrost ciśnienia śródczaszkowego -wszystkie zmiany, które mogą lokalizować się w obrębie potencjalnego miejsca nakłucia ( np. zmiany ropne, gruźlica) -zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze lędźwiowego odc. kręgosł. Miejsce nakłucia- III lub IV krąg lędżw. po grzbiet. str. kręgosłupa Próba Quikszteda- ma za zadanie zwiększenie ciśnienia płynu mózg-rdz. i określenie drożności kanału kręgowego, polega na ucisku żyły szyjnej. Punkcja podpotyliczna- bardzo ostrożnie nakłuwać , gdyż ok. 1,5 cm leży rdzeń przedłużony.
Rezonans magnetyczny-MR - ocena drgań ( w określonym polu magnetycznym pewne jądra - jony wodoru ulegają drganiu. Szczególnie układ nerwowy, CUN, mózg, rdzeń kręgowy, serce. Dokładność jest związana z nieinwazyjnym oglądaniem wnętrza. Przeciwwskazania do MR * obce elementy w ciele np. rozrusznik serca, protezy, klipsy np.. w okolicy skroniowej
Spektroskopia MR - drgania pewnych atomów , polega na nieco innej technice, używa się preparatu GD- Gadolinum, stosowany w technice jądrowej ( kumuluje się w miejscach o zmienionej strukturze ).
Badania radiologiczne czaszki i kręgosłupa- należy do bad. rutynowych, rtg. czaszki-uwidocznić wewnątrzczaszkową strukturę siodła tureckiego w min. 2 projekcjach np. przedniotylne i boczne, gdyż w jednym zdjęciu może być artefag- błąd, skaza rtg. Przeglądowe szyjnego odcinka kręgosłupa
Odma czaszkowa- mózgowa (pneumoencefalografia ) wprowadzenie powietrza np. wodogłowiu wewn. - ocena symetrii komór Przeciwwskazania do odmy - podwyższone RR śródczaszkowe- guzy tylnego dołu czaszki ( niebezpieczeństwo wklinowania )
Arteriografia - Angiografia- wskazaniami są choroby naczyniowe mózgu i procesy uciskowe ( guzy, krwiaki ), polega na wstrzyknięciu środka cieniującego do tętnic mózgowych przez bezpośrednie nakłucie tętnicy szyjnej lub kręgowej.* braki obszarów w siatce naczyń - ropień mózgu * duża koncentracja naczyń- nowotwór
Tomografia komputerowa- TK - ocena absorpcji przez tkanki promieni rtg. Badanie korzystne przy miastenii.
Pneumomediastinografia- ocena śródpiersia
Mielografia - kontrastowe celowane badanie rdzenia kręgowego , środek kontrastujący, powietrze lub jodowy środek cieniujący wprowadza się do kanału kręgowego przez nakłucie lędźwiowe lub podpotyliczne.Wykonuje się w przypadku podejrzenia chorób rdzenia ( guzy, wypadnięcie jądra miażdżystego, torbiele zapalne )
Badania izotopowe - Scyntygrafia - polega na wstrzyknięciu dożylnym izotopów radioaktywnych np. Jod 123 Umożliwia to zlokalizowanie guzów mózgu, krwotoków oraz tkanki zniszczonej wskutek zmian naczyniowych.
1