10.1.4 Zapytanie o karalność

WZÓR PISMA :

Hurtownia Artykułów Przemysłowych

„AGA” Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 6

111. Warszawa

Pieczęć nagłówkowa wysyłającego Ministerstwo Sprawiedliwości

oraz nr kodu wysyłającego Centralny Rejestr Skazanych Data wpływu

Al. Solidarności 127

skrytka pocztowa 205

00-958 W a r s z a w a

Zapytanie o karalność

Data.. 96-06-16................Nr...K/273/93.................

1. Nazwisko ( panieńskie u kobiet)........Kwiatkowska............................................................

2. Imię...Anna....................Nazwisko przybrane ( męża).....--..................................................

3. Imię ojca .......Paweł.....................Imię matki..Katarzyna.....................................................

4. Data urodzenia....1971-03-15.........Nazwiska panieński matki...Polna..................................

5. Miejsce urodzenia....Warszawa..............................................................................................

6. Miejscowość rzeczywistego zamieszkania .. ul. Kwiatowa 12 m.6 00-012 Warszawa.......

7. Zawód....księgowa..................... Podpis ......................................................

Odpowiedź z dnia..................................................................

Nr

Nazwa organu orzekającego I instytucji

Data wydania orzeczenia prawo-mocnego

Nr akt sprawy

Skazano (warunkowo umorzono)

Wykonanie kary zawie-szono na lat

Wykonanie kary lub środka poprawczego

Pobyt w OSP od-do

Z art..KK na karę(okr. lub innej próby przy ustawy war. umorz.)

1.

2.

3.

Założono teczkę informacyjną ............................................................................................................

---