Data |
Rozpoznane problemy |
Cel opieki |
Plan opieki |
Realizacja i ocena uzyskanych efektów |
26.03.11r. |
1. Zagrożenia podstawo -wych czynności życiowych: nieefektywna wymiana gazowa, zaburzenia krążenia.
2. Ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych w wyniku prowadzenia wentylacji mechanicznej.
3. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań na skutek długotrwałego unieruchomienia np. przykurcze, odleżyny.
4. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań zakrzepowo - zatorowych spowodowanych zastojem krwi w układzie żylnym kk. dolnych.
5. Deficyt czynności pielęgnacyjnych.
6. Ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową spowodowane żywieniem przez zgłębnik dożołądkowy.
7. Możliwość wystąpienia zakażenia dróg moczowych z powodu cewnika Foleya. Kontrola bilansu płynów.
8. Niebezpieczeństwo infekcji spowodowane utrzymanym wkłuciem centralnym.
9. Pacjent na oddechu kontrolowanym SIMV przez respirator. |
Zapewnienie efektywnej wymiany gazowej.
Protezowanie podstawowych parametrów życiowych.
Zapobieganie infekcji górnych dróg oddechowych spowodowanych wentylacją mechaniczną.
Zapobieganie powikłaniom tj. przykurcze, odleżyny.
Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo - - zatorowych.
Zapewnienie i zaspokojenie potrzeb pielęgnacyjnych.
Niedopuszczenie do zachłyśnięcia.
Zapobieganie zakażeniu dróg moczowych, prowadzenie bilansów płynów.
Niedopuszczenie do rozwoju zakażenia lub jej wczesne wykrycie.
Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej. Odpowiednia pielęgnacja sprzętu. |
|
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Decyzją lekarza prowadzącego ponownie zastosowano wentylacje mechaniczną - oddech kontrolowany SIMV 1 + 12 oddechów własnych. Pozostałe parametry życiowe w normie: OCŻ 10 cm H2O, AS 80 ud/min, SpO2 97 - 98%, PaCO2 35 mm Hg, CTK 140/90 mm Hg, Temp. 36,7'C. Powyższe parametry odnotowano w karcie intensywnego nadzoru. Zastosowano tlenoterapię - wąsy, o przepływie 6 l/min wg zleceń. Wykonano toaletę drzewa oskrzelowego - 2 razy. Rano o godz. 8:30 pobrano krew na badania biochemiczne - chemia, jonogram, gazometria. Ułożono chorego w pozycji półwysokiej. O godzinie 8:00 podano 250mg Dobutrex w pompie o przepływie 6 ml/h; o 12:00 podano 20 mg KCl + 500 ml PWE i.v. wg zleceń. Pozostałe zlecenia lekarskie wykonano. Brak oznak stanu zagrożenia życia. Opieka długofalowa.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zapewniono czystość oraz drożność rurki tracheotomijnej: zmieniono opatrunek, skórę zabezpieczono Octeniseptem, rurę oczyszczono za pomocą ssaka. Odessano zalegającą wydzielinę z dróg oddechowych oraz jamy ustnej przy użyciu ssaka systemem otwartym ( w miarę potrzeby), zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. Zapewniono odpowiedni mikroklimat w sali - salę wietrzono regularnie 2 razy po 30 min w odstępach 3. godzinnych. Brak oznak ws Opieka długofalowa.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dokonano oceny ryzyka wystąpienia odleżyn oraz założono kartę profilaktyki p/odleżynowej. Ułożono na materacu p/odleżynowym, zastosowano kółka pod pięty i łokcie. Zmieniano pozycję co 2 godz. z ułożeniem kończyn w pozycji fizjologicznej. Nacierano i oklepywano plecy spirytusem salicylowym. Wykonano toaletę całego ciała. Ciało pacjenta nasmarowano oliwką Banbino. Zmieniono pieluchomajtki, skórę pośladków i krocza zabezpie- czono Sudokremem. Wymieniono bieliznę osobistą oraz pościelową. Bezpośrednio po zakończeniu toalety wykonano tzw. rehabilitację przyłóżkową ( kilka ruchów kończynami w pełnym zakresie ruchu w każdym stawie). Ćwiczenia wykonywać 15-30 minut, 2-3 razy w ciągu dnia. Brak powikłań. Skóra w miejscach narażonych na wystąpienie odleżyn dobrze ukrwiona, zaróżowiona, bez zmian patologicznych. Zachowana ruchomość w stawach kk. górnych i dolnych, brak zaników mięśniowych. Opieka długofalowa.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Obserwowano kończyny dolne od kątem bólu, zaczerwienienia. Dokonywano codziennych pomiarów k. dolnych. Zastosowano wałek z koca pod k. dolne. Rehabilitant przez 15 min. prowadził ćwiczenia. Brak objawów powikłań zakrzepowo - zatorowych (ból, zaczerwienie, obrzęk, miejscowe podwyższenie temp. ciała). Opieka długofalowa.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.
Wykonano toaletę całego ciała rano i wieczorem. Ciało nawilżono balsamem Nivea. Pacjent czysty, zadbany. Opieka długofalowa.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.
Przed każdym podaniem porcji jedzenia sprawdzano położenie sondy w żołądku ( poprzez wpuszczenie powietrza do żołądka i wysłuchaniu za pomocą stetoskopu charakterystycznego dźwięku) Chory nie zachłysnął się. Słychać charakterystyczny dźwięk bulgotania w miejscy przyłożenia stetoskopu.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dobowy bilans płynów - 1800 ml (+). Dokonano okresowej kontroli zalegania moczu (brak cech zalegania). Mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty, o prawidłowym zapachu. Krocze przemyto środkiem odkażającym typu Mucosa. Ujście cewki moczowej bez cech zapalnych (świąd, pieczenie, ból, zaczerwienienie, gorączka). O godź. 8:00 pobrano mocz do badania bakteriologicznego wg zleceń. Brak objawów towarzyszących zakażeniu dróg moczowych.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Brak cech stanu zapalnego na skórze wokół cewnika (obrzęk, zaczerwienienie, miejscowe podniesienie temperatury, ból). Opatrunek zmieniono na nowy, skórę wcześniej odkażono Octeniseptem. Wymieniono kraniki trójdrożne. Każdorazowo przed podłączeniem zestawów do przetoczeń końcówki cewników wraz z kranikami dezynfekowano. Czynności manipulacyjne przy cewniku centralnym ograniczono do minimum. Zachowano zasady aseptyki i antyseptyki. Wyniki obserwacji odnotowano w karcie wkłucia centralnego. Brak powikłań. Leczenie długofalowe.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dokonano obserwacji pacjenta zarówno pod kątem hiperoksygenacji, jak i niedotlenienia. Ilość podawanego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej nie przekraczająca określonej normy. Podczas dyżuru nie zaobserwowano cech niedotlenienia - sinica twarzy, szyi. Sprawdzono szczelność i drożność rur od respiratora. Nie dokonano zmiany rur od respiratora, gdyż nie doszło od ich fizycznego zabrudzenia. Wymieniono filer antybakteryjny przy respiratorze. Zapewniono odpowiednią wymianę gazową w płucach. Opieka długofalowa. |