[miejscowość], [data]

WNIOSEK
o zarejestrowanie dziennika budowy

Wydział Budownictwa i Architektury

Starostwa Powiatowego

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji [.................................] [.................................] [.................................]
Miejscowość [.................................]	Kod pocztowy [.........]
Ulica/plac [.................................]	Nr domu [.........]	Nr lokalu [.........]

DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko [.................................] [.................................] [.................................]
Miejscowość [.................................]	Kod pocztowy [.........]
Ulica/plac [.................................]	Nr domu [.........]	Nr lokalu [.........]

Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane z późn. zm.

wnoszę o zarejestrowanie dziennika budowy

tom

na podstawie pozwolenia na budowę/rozbiórkę^*

DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Nazwa i rodzaj inwestycji [.................................] [.................................] [.................................]
Miejscowość [.................................]					Nr [.........]	Nr lokalu [.........]
Nr działki [.........]	Arkusz mapy [.........]	Obręb [.........]	Nr działki [.........]	Arkusz mapy [.........]	Obręb [.........]

DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*:		Ilość
1.	Dziennik budowy (odrębny dla każdego obiektu budowlanego)	[........]
2.	Kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę (rozbiórkę)	[........]
3.	Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora	[........]
4.	[...............]	[........]
5.	[...............]	[........]
6.	[...............]	[........]

..................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

Wniosek o zarejestrowanie dziennika budowy 1/2

^* Niepotrzebne skreślić.

dz. bud. nr ..........................
z dnia ..............................

Wypełnia Urząd

Znak:

Z dnia:

---