J.L. Herman: Przemoc. Etapy powrotu do zdrowia.

UZDRAWIAJĄCY ZWIĄZEK

* pacjent zgłaszając się na terapię z własnej woli zgadza się na nierówna relację, w której terapeuta ma wyższy status i większe możliwości, odżywają więc w nim uczucia związane z dziecięcym poczuciem zależności od rodzica- uczucia te (nazywane przeniesieniem) zwiększają jeszcze nierównowagę sił w związku terapeutycznym i wystawiaja pacjentów na niebezpieczeństwo wykorzystania

* klinicysta obiecuje szanować autonomię pacjenta, zachowując bezinteresowność i neutralność, a więc obiecuje nie wpływać napacjenta w celu zaspokojenia osobistych potrzeb i nie próbuje się opowiadać po żadnej ze stron, jeśłi chodzi o wewnętrzne konflikty pacjenta, ani nie próbuje ingerować w jego wewnętrzne decyzje

* neutralność w działaniu nie oznacza neutralności moralnej: terapeuta powinien solidaryzować się z ofiarą, dostrzegać niesprawiedliwość, jaką została ona dotknięta, co pozwoli jej odbudować pewne poczucie sprawiedliwości

* terapeuta ma zadania zarówno natury intelektualnej, jak i relacyjnej: ma pobudzać do wglądu i do odbudowania związków z inymi

* proces terapeutyczny wymaga współpracy obu stron, które muszą być przekonane o wartości perswazji, sugestii i wzajemności, a nie: przymusu, siły i autorytarnej kontroli (właśnie to przekonanie ucierpiało najbardziej podczas traumatycznego wydarzenia)

Traumatyczne przeniesienie

- przeżyte przerażenie zniekształciło uczuciowe reagowanie ofiary na każdą osobę występującą w roli autorytetu- reakcje traumatycznego przeniesienia cechują się intensywnością i brakiem dystansu

- przerażenie może budzić fakt, że spotykają się oni jakby w obecności prześladowcy, który żądał milczenia i którego zakaz jest obecnie łamany

- im bardziej ofiara przekonana jest o swej bezradności i opuszczeniu, tym bardziej potrzebuje wybawcy i próbuje narzucić tę rolę terapeucie, a kiedy okazuje się że terapueta nie spełnia tych oczekiwań, wpada w furię

- ofiara ma często podejrzliwy stosunek wobec terapeuty, nie wiezy że będzie on chciała lub umiał jej pomóc

- u ofiar chronicznego urazu występują złożone reakcje przeniesienia: nie tylko boją się one ponownego stania się ofiarą, ale i wydają się niezdolni do obrony przed tą ewentualnością, a nawet pozornie ją prowokują; dynamika dominacji i podporządkowania rządzi więc również relacją z terapeutą: może on mimwolnie odegrać niektóre aspekty traumatycznego związku

- osoby te są skrajnie wyczulone na komunikaty nieświadome i niewerbalne

- niektórzy żądają stosunku seksualnego, uważając to za jedyny przkonujący dowód zainteresowania terapeuty: w rzeczywistości tylko utwierdziłoby to je w przekonaniu, że wszystkie relacje międzyludzkie są niesprawiedliwe

- u pacjentów dysocjacyjnych reakcja przeniesieniowa bywa bardzo podzielona: różne osobowości reprezentują różne jej fragmenty

Traumatyczne przeciwprzeniesienie

- terapeuta może doświadczać na mniejszą skalę tych samych, zwiazanych z traumą emocji, co pacjent ("traumatyczne przeciwprzeniesienie" lub inaczej "uraz zastępczy")

- słuchanie opowieści pacjenta budzi osobiste traumatyczne doświadczenia terapeuty z przeszłości

- jeśli reakcje przeciwprzeniesienhia nie zostaną zrozumiane i włączone do leczenia, zagrażają relacji terapeutycznej, jak równiez kontaktom teapeuty z kolegami po fachu, stąd powinien dysponować on stałym systemem wsparcia

- terapeuta musi zmagać się z zaburzeniami relacji społecznych: może w nim zostać zachwiana podstawowa wiara w ludzi- może zacząć się ich obawiać i okazywać nieufność nawet w intymnych związkach, czasami staje się pesymistyczy i cyniczny

- może podzielać poczucie bezradności ofiary urazu- chroniąc się przed tym poczuciem, może próbować zając pozycję wybawiciela, jednak akceptuje w ten sposób bezsilność ofiary i osłabia ją, powodując jeszcze silniejsze objawy

- terapeuta identyfikuje się z gniewem ofiary- przez tą identyfikację uświadamia sobie ogrom owego gniewu i może zacząć się go bać: taka reakcja, jesli nie zostanie przeanalizowana, również może osłabić ofiarę, labo przez zabranie jej "jej złości" albo przez zbytnią uległość wobec jej gniewnych reakcji ( to ostatnie może doprowadzić do uznania terapeuty za nieudolnego)

- reakcja przeciwprzeniesienia obejmuje także identyfikację z prześladowcą (?!), co wywołuje u terapeuty przerażenie: stąd już na początku leczena powinien on skonfrontować się ze swoimi uczuciami sadystycznymi; owa identyfikacja z prześladowcą może objawiać się sceptcyzmem wobec opowieści pacjenta, minimalizowaniem lub racjonalizowaniem jej maltretowania, gardzeniem bezradnością ofiary lub też paranoidalnym strachem przed jej odwetem, nienawiścią i pragnieniem pozbycia się pacjenta lub też niezdrową ciekawością i fascynacją podglądacza, a naet podnieceniem seksualnym

- zamiast identyfikowania się z którąkolwiek ze stron terapeuta może przyjąć postawę obojętnego obserwatora: to może zrodzić w nim poczucie winy, że ominęło go cierpienie pacjenta, stąd przestaje on się cieszyć ze zwykłych przyjemności prywatnego zycia; ponadto może wątpić w poprawność i adekwatność swych działań, potępia się- jeśli to "poczucie winy świadka" nie zostanie przepracowane, grozi terapeucie przyjęcie roli opiekuna, przejęcie zbyt dużej odpowiedzialności za pacjenta oraz wypalenie zawodowe

- pracując z osobami, które doświadczyły w dzieciństwie chronicznego urazu, klinicysta powinien przede wszystkim ustosunkować się do zaburzonego stylu relacji społecznych ofiary, a nie do samego urazu

- terapeuci mogą również dokonywać dysocjacji razem z pacjentami, może ich przytłaczać ciągły san napięcia

- Kernberg: przeciwprzeniesienie powinno służyć za przewodnik, pomagający zrozumieć doświadczenia chorego

- zarówno przeniesienie jak i przeciwprzenisienie są nieuniknionymi czynnikami przeszkadzającymi w nawiązaniu zdrowego związku terapeutycznego: filarami bezpieczeństwa powinny być: kontrakt terapeutyczny (uzgodnione w nim cele, zasady i granice) oraz system wsparcia dla prowadzącego

Kontrakt terapeutyczny

- obie strony mają pewne obowiązki: np. terapeuta zobowiązuje się do dyskrecji, a pacjent stara się przed nim otworzyć, terapeuta obieceuje słuchać a pacjent mówić prawdę

- kontrakt terapeutyczny wyklucza inne formy relacji społecznych

- trzeba określić konkretnie częstotliwość i długość spotkań, a także ustalić zasady awaryjnego kontaktu poza sesjami

- określone granice nie powinny być sztywne- mogą do pewnego stopnia ulegać zmianom za zgodą obu stron, po skrupulatnej analizie i pełnym zrozumieniu ich znaczenia

Wsparcie dla terapeuty

- reakcje wtargnięcia lub odrętwienia są w pewnym stopniu nieuniknione- terapeuta powinien się spodziewać że pracując z ofiarami urazu może czasem stracić równowagę

- system wsparcia powinien gwarantować mu bezpieczne, regularne i ustrukturalizowane spotkania, na których omawiać się będzie jego pracę kliniczną; może być to konsultacja z superwizorem i/lub kolegami po fachu; terapeuta powinien miec możłiwość wyrażenia swych emocjonalnych reakcji, a także omówienia kwestii natury technicznej bądź intelektualnej

- terapeuci pracujący z chorymi na PTSD niemal zawsze wchodzą w konflikty z kolegami, gdyż tamci mają skłonności do zaprzeczania wiarygodności urazu u konkretnego pacjenta lub też w ogóle nie dostrzegają zasadności wyróżniania takiej jednostki chorobowej

- jeśli terapeuta nie otrzyma wsparcia- narasta w nim izolacja i samotność, a wraz z nimi pokusa: albo wywyższenia się albo ucieczki

- terapeuta powinien szanować własne potrzeby, równoważyć życie zawodowe z osobistym

- bardzo pomgają mu sublimacja, altruizm i poczucie humoru

I. ZAPEWNIENIE OFIERZE BEZPIECZEŃSTWA JEST PIERWSZYM ETAPEM ZDROWIENIA

- jeśli terapeuta jest przekonany o wystąpieniu u pacjenta PTSD, powinien udzielić choremu o tym pełnej informacji: ofiara doznaje ulgi, gdy jej problem zostanie w koncu nazwany, poza tym dowiaduje się że nie jest sama- podobnie cierpią też inni, jednocześnie uzyskuje pewność, że nie jest obłąkana, a jej reakcje są naturalną odpowiedzią na uraz, uzyskuje też nadzieję na wyzdrowienie

- ofiary pojedynczego urazu obawiają się, że tracą zmysły, ofiary urazu chronicznego czują, że tracą samych siebie

- chorzy często sądzą, iż przyznanie się do psychicznych kosztów traumy, uświadomienie sobie ich, byłoby przyznaniem sprawcy moralnego zwycięstwa- prowadzący musi przekonać ich, że uświadomienie sobie prawdy jest aktem wymagającym siły, inicjatywy i odwagi, podobnie jak szukanie pomocy

- uraz odziera ofiarę z poczucia siły i kontroli- podstawowym zadaniem procesu zdrowienia jest ich odzyskanie

- praca nad 1 etapem procesu powrotu do zdrowia jest tym bardziej skomplikowana im brutalniejsze było traktowanie, im dłużej trwało i im wcześniej się rozpoczęło

- ofiara nie czuje się bezpiecznie we własnym ciele (wrażenie braku kontroli nad emocjami i myśleniem) i w relacji z innymi ludźmi- do redukowania tzw. fizjonerwicy pourazowej użyteczne są takie strategie fizjologiczne jak np.: stosowanie leków (lit, propranolol) relaksacja, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne; strategie kognitywne i behawioralne pomagają opanować zamęt przez np. rozpoznawanie i nazywanie symptomów, prowadzenie dziennika, gdzie odnotowuje się swoje objawy i tow. im reakcje adaptacyjne, wyznaczanie zadań domowych o rozsądnym poziomie trudności oraz opracowywanie konkretnych planów, mających zapewnić poczucie bezpieczeństwa; stosuje się także strategie interpersonalne i społeczne:mobilizowanie naturalnych systemów wsparcia ofiary (np. rodziny), wprowadzanie jej do grupy samopomocy oraz ( w ostateczności) skontaktowanie jej z oficjalnymi instytucjami odpowiedzialnymi za leczenia psychiatryczne, opiekę społeczną i wymiar sprawiedliwości

- koncentrujemy się najpierw na przejeciu kontroli nad własnym ciałem i stopniowo rozszerzamy to w kierunku panowania nad otoczeniem- skupienie uwagi na podstawowych potrzebach zdrowotnych, regulacji funkcji cielesnych, takich jak sen, jedzenie i ćwiczenia fizyczne, na radzeniu sobie z objawami urazowymi i kontrolowaniu zachowań autodestruktywnych; kontrolowanie otoczenia obejmuje stworzenie sobie bezpiecznych warunów życiowych, uzyskanie niezależności finansowej, mobilności i opracowanie planu samoobrony, dotyczącego wszystkich aspektów jej codziennego życia

Tworzenie bezpiecznego schronienia

- jeśli dom stanowi dla ofiary miejsce nawiększego zagrożenia, należy wyszukać inne miejsce

- trzeba zachęcać, aby zwracał sie do innych o wsparcie, ale jednocześnie upewnić się, czy wybiera on ludzi godnych zaufania

- jeśli chce się złożyć doniesienie do sądu, trzeba mieć na uwadze, że proces sądowy nie będzie zsynchronizowany z etapami powrotu do zdrowia- ofiara będzie niepokojona kolejnymi procedurami śledczymi

- w wypadku ofiar pojedynczego urazu odzyskanie poczucia podstawowego bezpieczeństwa to kwestia tygodni- przy otrzymaniu odpowiedniego wsparcia, objawy powinny się ustabilizować pod koniec 3. miesiąca

- w przyp. ofiar przewlekłego urazu 1. etap leczenia jest bardzo długotrwały i skomplikowany, gdyż pacjent w dużym stopniu zagraża sam sobie: czy to przez aktywny atak na samego siebie, czy to przez bierne zaniechanie sammoobrony, czy też przez patologiczne uzależnienie od prześladowcy ( samobójstwa, samookaleczenia, zaburzenia jedzenia, alkoholizm, narkomania, skłonność do ryzyka i/lub wiązania się z niebezpiecznymi partnerami- wszystko to może służyć regulacji trudnych stanów emocjonalnych przy baku bardziej adekwatnych strategii samoukojenia) ; poszkodowany musi odbudować funkcje ego, które w okresie niewoli zostały najbardziej zniszczone, odzyskać zdolność do przejmowania inicjatywy i realizowania własnych planów oraz ćwiczyć się w niezależnym ocenianiu sytuacji: w miarę nabywania tych umiejętności, ofiara zyskuje poczucie komptencji, własnej wartości i wolności; jeśli nie potrafi o siebie zadbać trzeba rozważyć możliwość poproszenia o wsparcie rodziny, ale podstawową zasadą jest ciągle to, iż to poszkodowany o tym decyduje

- terapia małżeńska w przypadku zbytniej agresji jednej ze stron jest wskazana dopiero wtedy, gdy problem przemocy zostanie opanowany, a wzorzec dominacji podporządkowania przełamany; gwarancję bezpieczeństwa w związku z prześladowcą daje dopiero opracowanie awaryjnego planu obrony siebie i udowodnienie, iż potrafi się go przeprowadzić

- na 1. etapie powrotu do zdrowia odpowiednim zadaniem jest poszerzenie strefy autonomii poszkodowanego i ustalenie granic między nim a rodziną, konfronatacja z rodziną i prześladowcą ma większe szanse powodzenia w późniejszej fazie terapii

- ofiara pod koniec pierwszego etapu terapii powinna odzyskać nieco wiary we własną zdolność do samoobrony, zacząć kontrolować najbardziej dokuczliwe objawy i wiedzieć do kogo się zwrócić o wsparcie, powinna wierzyć, że nie tylko potrafi o siebie zadbać ale i na to zasługuje, nauczyła się obdarzać pewne osoby zaufaniem i bronić siebie, a w związku terapeutycznym wypracowała rozsądne i bezpieczne przymierze, które pozwala na autonomię i bliskość

II. DRUGI ETAP ZDROWIENIA: ROZPAMIĘTYWANIE I ŻAŁOBA

- ofiara opowiada szczegółową i kompletną historię urazu, zagłębiając się we wszystkie jej aspekty: traumatyczne wspomnienia ulegają transformacji i mogą zostać wbudowane w historię życia chorego (cel 2. etapu): unikanie tych wspomnień może prowadzić do stagnacji w zdrowieniu, a zbyt szybka konfronatacja z nimi- bezowocne i niszczące przywołanie urazu (jeśli w trakcie badania urazu objawy dramatycznie się nasilają, należy zwolnić i przemyśleć dotychczasowy przebieg terapii)

- rekonstrukcja traumatycznych wspomnień jest zadaniem trudnym i wymaga zmniejszenia wymagań wobec siebie na pewien okres czasu, m.in. jeśli chodzi o codzienne czynności; nie należy przeprowadzać aktywnej analizy wspomnień pacjenta, kiedy aktualny kryzys życiowy lub inne cele rozpraszają jego uwagę

- terapeuta powinien dopytywać się o kontekst urazu, np. o związki z innymi, marzenia, problemy i konflikty przed traumą, następnie anleży zrekonstruowac traumatyczne wydarzenie w postaci sekwencji faktów umiejszczonej w czasie i kontekście, narracja powinna zawierać także szczegółowe opisy reakcji ofiary (fizjologiczne, emocjonalne...) i najbliższych osób, opis powinien być pełny i żywy, powinien zawierać obrazy, zapisywane informacje powinny być wspólnie odczytywane; rekonstrukcja obejmuje też systematyczną analizę znaczenia wydarzeń dla pacjenta i znaczących dla niego osób; aby w pełni zrozumieć traumatyczne wydarzenie, ofiara musi poddać rewizji moralne kwestie winy i odpowiedzialności, a ponadto zrekonstruować system przekonań, który nada sens jej niezasłużonemu cierpieniu, musi zdecydować, co należy robić; pacjent powinien nie tylko wypracować własny system wartości, ale i przygotować się na jego obronę w wypadku krytyki innych ludzi

- terapeuta demonstruje moralną solidarność z ofiarą, normalizuje jej odpowiedzi, ułatwia jej nazywanie faktów i dobór słów, dzieli z nią emocjonalny ciężar urazu, pomaga zrekonstruować nowa interpretację traumatycznego wydarzenia, która utwierdzi poszkodowanego w poczuciu wartości i godności

- obydwoje muszą się nauczyć tolerować pewien stopień niepewności, nawet co do podstawowych faktów: ciągle odnajdywane sa nowe elementy i historia ulega zmianom

Przekształcanie traumatycznych wspomnień

- techniki transformacji urazu: np. "ujawnianie wprost" (in. "zalewanie") w leczeniu weteranów wojennych: pacjent uczy się relaksacji, pisze razem z terapeutą scenariusz do każdego traumatycznego wydarzenia (zgodnie z wcześniejszymi zasadami szczegółowści i wieloaspektowości), pacjent wybiera najłatwiejsze fragmenty i od nich zaczynając kolejno czyta na sesjach te scenariusze w czasie teraźniejszym, próbując najpełniej wyrazić swoje uczucia: większość pacjentów po 14 tygodniowych sesjach wraca do domu, ale niektórzy muszą być hospitalizowani, ze względu na nasilenie objawów

- technika "zeznawania"- stosowana wobec osób torturowanych, polega również na uzyskaniu szczegółowego i pełnego zapisu doświadczeń traumatycznych pacjenta; sesje terapeutyczny są nagrywane, a po ich transkrypcji- wspólnie z terapeutą poprawiane i uzupełniane, końcowa wersja jest odczytywana na głos, a terapię zamyka formalne "złożenie skargi": dokument zostaje podpisany przez pacjenta jako powoda i terapeutę jako świadka (12-20 tygodniowych sesji); ta metoda zdaje się być szczególnie skuteczna w leczeniu skutków przerażenia, nie przynosiła ulgi pacjentom będących krewnymi "zaginionych" osób i cierpieli nie z powodu zespołu pourazowego(?), ale z powodu nieodbycia żałoby

- owe techniki maja ograniczenia: po "zalaniu" słabną objawy wtargnięcia i nadpobudliwość, brak jednak poprawy jeśłi chodzi o odrętwienie i wycofanie z życia społecznego; wątpliwe są jej efekty w odniesieniu do problemów małżeńskich, społecznych i zawodowych; trzeba zająć się również oddziaływaniem urazu w sferze relacji społecznych: pacjent może "trzymać sie" swoich symptomów, gdyż stanowią one symboliczny sposób dochowania wiernosci utraconej bliskiej osobie, substytut żałoby albo wyraz nierozwiazanego poczucia winy

- możemy pozyskiwać nowe wspomnienia przez: ostrożne badanie informacji już dostępnych pamięci pacjenta, analizę codziennych doświadczeń ( zwłaszcza obchodzone wspólnie święta i specjalne okazje budzą skojarzenia), można oglądać fotografie, rysować drzewo rodowe lub też odwiedzać dawne miejsca zamieszkania, możliwe jest zastosowanie hipnozy lub inne techniki wywołania zmienionego stanu świadomości (intensywna terapia grupowa lub psychodrama, czy użycie amytalu sodowego)

- sesję dzielimy umownie na 3 części: 1. wykonujemy "czarną robotę" (?), a jeśli nie starczy czasu- przenosimy na następny raz; 2.: intensywna eksploracja; 3. reorientacja i uspokojenie się

- opowiadanie o urazie zawsze wywołuje u ofiary głęboki smutek- istotne jest odbycie żałoby, bowiem człowiek odrzucając smutek pozbawia się części siebie (odrzucanie smutku może się objawiać np. w postaci fantazji o magicznym rozwiązaniu poprzez zemstę, przebaczenie lub zadośćuczynienie); w rzeczywistości fantazje o zemście pogarszają autowizerunek ofiary i nasilaja jej lęk, frustrują, gdyż zemsta także nic nie zmieni; wyobrażenie o przebaczeniu również przysparza cierpienia, ponieważ zazwyczaj przekracza ono możliwości człowieka

- w miarę jak pacjent rozładowuje gniew w bezpiecznych warunkach, jego bezsilna furia przekształca się w sprawiedliwe oburzenie

- warunkiem wyzdrowienia jest znalezienie w sobie ożywczej miłości, która nie musi obejmować prześladowcy

- za dążeniem do wyrównania strat kryć się może obrona przed zrozumieniem ogromu straty, której pełne zadośćuczynienie jest niemożliwe, paradkosalnie pacjent uwalnia sie psychicznie od sprawcy krzywdy, gdy porzuci nadzieję na jakiekolwiek odszkodowanie

- szczególnie ważne u osób, które same skrzywdziły innych, ważne jest przejęcie na siebie odpowiedzialności; ofiara musi odbyć żałobę po stracie moralnej integralności i znaleźć sposób na zaakceptowanie rzeczy, których nie da się odrobić

- osoby, które w dzieciństwie przeżywały chroniczny uraz, powinny odbyć żałobę nie tylko po tym, co straciły, lecz również po tym czego nigdy nie miały

- konfrontacja z uczuciem rozpaczy niesie za sobą zazwyczaj przejściowy wzrost ryzyka samobójstwa: w przeciwieństwie do poprzedniego etapu, tendencje samobójcze pacjenta przejawiają sie w formie spokojnej i stanowczej, pozornie racjonalnej decyzji o odejściu ze świata; takie przeintelektualizowane dywagacje należy skrócić i skoncentrować się na uczuciach i fantazjach, które napędzają rozpacz ofiary- najmniejszy dowod zdolności ofiary do obdarzania kogokolwiek miłością, wspomnienie o opiekuńczym pocieszycielu, zdolność do współczucia dzieciom i zwierzętom, może ją powstrzymać przed pogrążeniem się w rozpaczy

- po wielu powtórzeniach przychodzi moment, gdy powtarzanie historii nie powoduje intensywnych uczuć, staje się ona tylko częścią doświadczenia pacjenta

- główne zadanie drugiej fazy można uznać za spełnione, gdy pacjent przypomni sobie swoją przeszłość i czuje przypływ nadziei i energii do zmierzenia się z życiem

III. TRZECI ETAP- ODBUDOWANIE ZWIĄZKÓW

- ofiary kazirodztwa trzeba od początku uczyć tego co zdrowe i normalne w życiu intymnym, oraz że silniejszy nie może robić tego co mu się podoba

- na tym etapie często znów kieruje się uwagę pacjenta na własne ciało, bezpośrednie otoczenie, własne potrzeby materialne i relacje z innymi, odzyskanie poczucia siły i związków z innymi jest kluczowym warunkiem wyzdrowienia

- trzeba ułożyć plan działania

- trening samoobrony nie tylko poprawia sprawność fizyczną, ale i pomaga w odzyskaniu kontroli w sensie psychicznym; decydując się na "posmakowanie strachu" na takich lekcjach, ofiara ma możliwość rekonstrukcji normalnych fizjologicznych reakcji na niebezpieczeństwo, odbudowania systemu działań obronnych, rozbitych przez uraz; podobny rezultat mogą dać np. wyprawy w dzicz; poszkodowany ponownie uczy się wtedy stopniować lęk, dąży do tego, by nauczyć się z nim żyć, a nawet wykorzystywać go jako źródło energii i mądrości

- gdy pacjent zda sobie sprawę, że całą odpowiedzialność za zbrodnię ponosi sprawca, może przeanalizować te aspekty swej osobowości, które naraziły go na wykorzystanie, jak również zidentyfikować źródła społecznego nacisku, sprowadzającego ją w teraźniejszości do roli ofiary i oprzeć się tym naciskom

- jest to właściwy etap, by odkryć swoje tajemnice, wypowiedzieć świadkom obojetność i oskarżyć prześladowcę; możliwa jest konfrontacja z rodziną, przy czym istotny jest sam akt mówienia prawdy, a nie reakcja rodziny; pacjent powinien planować spotkania z rodziną i ustalać z nią zasady postępowania; pierwsze rozmawiać powinien z tymi, którzy prawdopodobnie okażą mu zrozumienie, a dopiero później z tymi, którzy okazać mogą zaciekłą wrogość

- często smutnym efektem jest uświadomienie sobie ograniczeń rodziny

- odzyskanie siebie wymaga pozbycia się tych aspektów "ja", które pojawiły się na skutek urazu (np. przez przewarunkowanie, odzwyczajenie)

- pacjent staje się świadomy swej zwyczajności, słabości i ograniczeń, jak również związku z innymi a zarazem niezależności, potrafi i wie komu zaufać, umie bronić swego punktu widzenia i własnych granic, jednocześnie szanując autonomię innych, przymierze terapeutyczne jest teraz mniej intensywne, bardziej swobodne, bezpieczne; jest w nim miejsce na spontaniczność i poczucie humoru; terapeuta jest mniej idealizowany, za to bardziej lubiany

- ofiara ponownie koncentruje się na kwestiach tożsamości i intymności: jakby drugi okres dojrzewania

- u ofiar wykorzystanych seksualnie konieczne jest rozpoznawanie- dla użytku własnego i dla wiadomości partnera- działań, które wywołują traumatyczne wspomnienia i tych, które nie wiążą się z urazem

- niektórzy pacjenci uświadamiają sobie polityczny lub religijny aspekt swojego nieszcząścia i dochodzą do wniosku, że znaczenie ich osobistej tragedii ulegnie transformacji, jeśli wykorzystają je dla działań prospołecznych: uraz zostaje odkupiony tylko wtedy, gdy zapoczątkuje on misję (od działań konkretnych po abstrakcyjne poszukiwania intelektualne)

- proces powrotu do zdrowia nigdy nie zostaje ukończony: kwestie związane z traumą ponownie ożywają na różnyc etapach cyklu życiowego osoby: warto pod koniec terapii poinfomować pacjenta, że pourazowe objawy mają tendencję do powracania w sytuacjach stresowych; podczas ostatnich spotkań pacjent i terapeuta powinni wspólnie dokonać przeglądu podstawowych zasad odzyskiwania poczucia siły i przynależności, które przyspieszyły powrót do zdrowia

- Mary Harvey: 7 kryteriów pozwalających ocenić, czy pacjent uporał się z urazem: po 1. panuje nad fizjologicznymi objawami, po 2. może znieść przeżycia związane z traumatycznymi wspomnieniami, po 3. posiada władzę nad swoją pamięcią ( w każdej chwili może przywołać traumatyczne wspomnienie lub odsunąć je od siebie), po 4. pamięć o wydarzeniu cechuje spójna narracja, powiązana z uczuciami, po 5. pacjent odbudował utracone poczucie własnej wartości, po 6. odbudował ważne związki z innymi ludźmi, po 7. stworzył spójny system wartości i przekonań, uwzględniający historię urazu.

IV Wspólnota

- grupa pozwala odbudować poczucie przynależności i poczucie bycia akcpetowanym i poczucie godności, daje przykłady zachowań altruistycznych, zapewnia wysoki poziom wsparcia i zrozumienia,

- interakcje na zasadzie sprzeżenia zwrotnego mają najsilniejszy efekt w kontekśice grup (akcpetacja grupy wzmacnia poczucie wartości uczestnika, a on przekazuje większą akceptację pozostałym)

- grupa jednak rozpada się czasem wywołują cierpienie i rozczarowanie; istnieje niebezpieczeństow, że konflikty pomiędzy członkami przekształcą się w ponowne odegranie traumy

Grupa	I Etap	II Etap	III Etap
Zadanie terapeutyczne	Bezpieczeństwo	Rozpamiętywanie i żałoba	Odbudowanie zwiąkzów
Orientacja czasowa	Teraźniejszość	Przeszłość	Teraźniejszość i przyszłość
Przedmiot zainterseowania	Opieka nad sobą	Uraz	Związki interpersonalne
Uczestnicy	Jednorodni	Jednorodni	Niejednorodni
Granice	Elstyczne, otwarte	Zamknięte	Stabilne, stopniowe rozwiązanie grupy
Spójność grupy	Umiarkowana	Bardzo duża	Duża
Tolerancja na konflikty	Niska	Niska	Wysoka
Limity czasowe	Brak lub cykliczność	Ustalony limit	Brak
Struktura	Dydaktyczna	Skierowana na cel	Brak
Przykład	Program 12 kroków	Grupa ofiar urazu	Interpersonala terapia grupowa

- słucahnie szczegółów dotyxczących cudzych przeżyć może wywołać tak silne objawy wtargnięcia, żę ofiara nie okaże ani współczucia, ani nie zaakceptuje emocjonalnego wsparcia - konieczne jest aby ofiary ostrego urazu przez kilka tygodni lub miesięcy wstrzymały sie z dołączeniem do grupy,

- grupowa interwencja kryzysowa przydaje sięczasem wcześniej, jeśli wszyscy cierpią na skutek tego samego wydarzenia, niebezpieczeństwem jest tutaj, iż ukryte konflikty interesów zostaną zaostrzone,

- ograniczenie czsaowe na II etapie okerśla termin przeprowadzenia konkretnego zadania, motywuje do dużego wysiłku, daje pewność, że napięcie nie będzie trwało bez końca, poza tym przyśpiesza tworzenie więzi między członkami; prowadzący demonstruje, że dramatyczne opowieści nie przytłaczają go; gdy każdy rekontruuje własnąhistorię, szczegóły budzą osobste wspomnienia u pozostałych; towarzysząc w żałobie grupa stawarza nadzieję na nowe związki, daje indywidualnemu smutkowi cechy rytuału, pomaga opłakać straty, wzbogaca relacje ofiary w teraźniejszości; dostarcza chwili odprężenia i śmiechu, odkrywa zdolności poszczególnych jednostek; fantazje omaiwane publicznie tracą swą intensywność; na zakończenie każdy ocenia swoje osiągnięcia w danej grupie, określa ile ma jeszcze pracy nad urazem, przygotowuje podobne zstawienie dla pozostalych uczestników oraz przekazuje informację zwrotną dla prowadzących, wszyscy wymyślają wobrażony przeznt dla każdego,

- leczenie objawów PTSD, które wiążą się z zaburzeniami kontaktów społecznych jest skuteczniejsze w terpii grupowej ale leczenie fizjonerwicy wymaga indywidualnego odwrażliwiania wspomnień, [pełny powrót do zdrowia jest efektem obydwu terapii,

- na etapie III można wybrać sobie grupę w zależności od swych potrzeb; w kontekście grupowym (w zorganizowanej, ograniczonej czasowo terapii grupowej) można rozwiązywać problemy rodzinne, seksualne, a także (na przykład na kursach samoobrony) nadmierne pobudzanie i lękliwość; bardziej ogólnymi trudnościami w relacjach lepiej zajmować się w itnerpersolnalnej grupie terapeutycznej; uczestnik uświadamia sobie bez nadmiernego wstydu nieadekwatność własnego zachowania, jak również podejmuje ryzko kontaktowania się na inne sposoby

---