, dnia
(imię i nazwisko kupującego) (miejscowość i data)
(adres)
(imię i nazwisko lub nazwa sprzedawcy)
(adres)
oświadczenie o odstąpieniu od umowy sprzedaży
ze względu na wadę fizyczną nabytej rzeczy
W dniu (wpisać datę) w (wpisać nazwę miejscowości) została zawarta umowa sprzedaży (opisać przedmiot sprzedaży, nazwę sprzedanej rzeczy) pomiędzy (imię i nazwisko lub nazwa) zwanym w umowie sprzedawcą, a (imię i nazwisko) zwaną w umowie kupującym. Przedmiot umowy został wydany kupującej w dniu (wpisać datę wydania) .
(Opisać przedmiot sprzedaży, nazwę sprzedanej rzeczy) będący przedmiotem umowy posiada wadę fizyczną w postaci (opisać wadę) . Wada ta nie była widoczna w momencie wydania rzeczy kupującemu, podczas gdy sprzedawca zapewniał, że rzecz jest wolna od wad.
Kupujący zawiadomił sprzedawcę o wadzie w dniu (wpisać datę zawiadomienia sprzedawcy) , który następnie w dniu (wpisać datę np. naprawy) dokonał (wpisać czynności dokonane przez sprzedawcę, np. naprawa, wymiana, itp.) (opisać przedmiot sprzedaży, nazwę sprzedanej rzeczy) . Mimo tego, zakupiony towar w dalszym ciągu nie funkcjonował prawidłowo, wobec czego sprzedawca dokonał kolejnej (wpisać czynności dokonane przez sprzedawcę, np. naprawa, wymiana) w dniu (wpisać datę czynności dokonanej przez sprzedawcę) , która również nie przyniosła zamierzonego efektu. Wady fizyczne (opisać przedmiot sprzedaży, nazwę sprzedanej rzeczy) uniemożliwiają jego normalną i zgodną z przeznaczeniem eksploatację.
Biorąc pod uwagę powyższy stan faktyczny oświadczam, że odstępuję od umowy określonej w punkcie 1 zgodnie z uprawnieniem przewidzianym w art. 560 k.c.
Wnoszę o zwrot kwoty zł na mój rachunek bankowy wskazany w § umowy określonej w punkcie 1 do dnia (wpisać datę zwrotu żądanej kwoty) . [Ewentualnie: Wnoszę o zwrot kwoty zł gotówką do dnia (wpisać datę zwrotu żądanej kwoty) ].
Zwracam w stanie niezmienionym (opisać przedmiot sprzedaży, nazwę sprzedanej rzeczy) , będący przedmiotem umowy określonej w punkcie 1.
Ponadto proszę o zapłatę kwoty zł z tytułu zwrotu kosztów zawarcia umowy oraz kosztów dwukrotnego dostarczenia rzeczy do naprawy i jej odbioru, a także z tytułu kosztów zwrotu (opisać przedmiot sprzedaży, nazwę sprzedanej rzeczy) wobec faktu odstąpienia od umowy.
(podpis kupującego)