Ostre i przewlekłe choroby trzustki.

Fizjologia trzustki:

• Czynność wewnątrzwydzielnicza (insulina, glukagon, somatostatyna, PP),

• Czynność zewnątrz wydalnicza (1,5l/24godz.):

• Woda, jony,

• Enzymy trawienne:

• Enzymy proteolityczne,

• Inhibitory proteaz,

• Amylazy, lipazy.

Diagnostyka chorób trzustki:

• Badanie obrazujące - USG (w tym endoskopowe), TK, NMR, ERCP, pankreatoskopia,

• Badania laboratoryjne:

• Lipaza trzustkowa elastaza-1, amylaza,

• CA 19-9,

• Morfologia,

• Badania czynności trzustki:

• Test sekretynowo-pankreozyminowy,

• Badanie obecnosci chymotrypsyny i elastazy-1 w stolcu,

• Badanie bakteriologiczne i cytologiczne,

• Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG.

Choroby trzustki:

• Zapalenie trzustki:

• Ostre,

• Przewlekłe,

• Mukowiscydoza (włóknienie),

• Rak trzustki,

• Hormonalnie czynne guzy trzustki (wyspiak, gastrinoma, VIPoma, glukagonowa, MEN).

Ostre zapalenie trzustki

Etiologia:

• Choroby dróg żółciowych,

• Nadużywanie alkoholu,

• Samoistna,

• Leki: moczopedne, β-blokery, ACE-I, metyldopa, estrogeny, glikokortykosteroidy, antybiotyki, leki przeciw wirusowe, przeciw padaczkowe, NLPZ, mesalazyna, złoto, cyklosporyna A, cytostatyki,

• Rzadsze przyczyny: uraz brzucha, stany po operacji i ERCP,

Patogeneza:

Czynniki wyzwalające Kalikreina

↓

Obrzęk → Lecytyna

↓ ↓ ← Fosfalipaza →

Uszkodzenie tkanek ← Lizolecytyna cytotoksyczna

↓

Uwalnianie enzymów Klinika

↓

Ból

Obrzęk i martwica - trypsyna, chymotrypsyna,

Krwawienie - elastaza,

Martwica tkanki tłuszczowej - lipaza.

Objawy kliniczne:

• Ból w nadbrzuszu, początek nagły, silne, mogą promieniować na wszystkie strony, często charakter opasający,

• Nudności, wymioty,

• Bębnica, porażenie jelit,

• Gorączka,

• Obniżenie ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu,

• Puchlina brzuszna,

• Żółtaczka,

• Zaczerwienienie twarzy,

• Objaw Callena, objaw Grey-Turnera.

Powikłania:

• Zakażenie bakteryjne i rozwój posocznicy,

• Wstrząs,

• DIC,

• ARDS, ostra niewydolność nerek,

• Krwawienie z przewodu pokarmowego, przetoki jelitowe,

• Zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej,

• Ropień trzustki,

• Pozapalne torbiele rzekome trzustki.

Badania laboratoryjne:

• Amylaza (w surowicy i moczu) wzrost * 100,

• Lipaza w surowicy,

• Wzrost LDH, wzrost CPR, wzrost α₁-antytrypsyny i spadek α₂-makroglobulina (w martwiczym zapaleniu trzustki),

• Wzrost GGTP, LAP, AP i wzrost bilirubiny bezpośredniej (w zatkaniu przewodu żółciowego wspólnego),

• Inne względne zmiany obserwowane w badaniu laboratoryjnym:

• Hiperglikemia,

• Hipokalemia,

• Hipokalcemia,

• Leukocytoza,

• Proteinuria,

• Wzrost mocznika i kreatyniny.

Badania obrazowe:

• USG nadbrzusza,

• Badanie przeglądowe jamy brzusznej,

• TK,

• RTG klatki piersiowej,

• ERCP,

• Sterowana ultrasonograficznie biopsja cienkoigłowa.

Rozpoznanie różnicowe:

• Ostry brzuch:

• Kolka nerkowa,

• Kolka żółciowa,

• Perforacja żołądka, jelita, pęcherzyka żółciowego,

• Niedrożność mechaniczna jelit,

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,

• Zawał krezki,

• Ciąża pozamaciczna,

• Zawał mięśnia sercowego (szczególnie tylnej ściany),

• Zator płuc z objawami podprzeponowymi,

• Tętniak rozwarstwiający aorty,

• Rozpoznanie różnicowe niejasnej zapaści,

• Stan przedśpiączkowy w cukrzycy,

• Porfiria,

• Przełom w chorobie Addisona.

Leczenie:

• Zachowawcze:

• Szczegółowa obserwacja chorego,

• Dieta zerowa oraz stałe odsysanie żołądka,

• Pozajelitowe uzupełnianie wody i elektrolitów,

• Leki przeciwbólowe w zależności od potrzeby,

• Zapobieganie powstania wrzodu stresopochodnego,

• Antybiotyki,

• Leczenie powikłań:

• Hemofiltracja lub hemodializa chorego z niewydolnością nerek,

• Wentylacja mechaniczna w przypadku ARDS,

• Celowana antybiotykoterapia w przypadku posocznicy.

• Leczenie o ograniczonej inwazyjności:

• Kamica przedmiotowa - popilotomia endoskopowa i usuniecie kamienia,

• Ropień trzustki - nakłucie drenujace i płukanie ropnia,

• Torbiel rzekoma:

• Drenaż przez brodawkę,

• Drenaż przezżełądkowy metodą endoskopową.

• Leczenie chirurgiczne:

• Wskazania i brak skuteczności leczenia zachowawczego,

• Metoda: ostrożne usunięcie tkanki martwiczej, przepukanie loży operacyjnej i założenie drenażu zaotrzewnowego po zabiegu.

Zapalenie trzustki

• Ostre,

• Ostre nawracające:

• O poważnym przebiegu,

• Łagodne,

• Proces zapalny z nagromadzeniem płynu,

• Martwica trzustki,

• Ostra torbirl rzekoma trzustki,

• Ropień trzustki,

• Przewlekłe nawracające,

• Przewlekłe.

Przewlekłe zapalenie trzustki

• Podział:

• Z ogniskową martwicą,

• Z odcinkowym albo rozsianym włókniakiem,

• Wapniejące,

• Etiologia:

• Przewlekłe nadużywanie alkoholu,

• Samoistne,

• Rzadkie przyczyny: nadczynność przytarczyć, hiperlipidemia i inne.

Obraz kliniczny:

• Nawracający ból,

• Nietolerancja pożywienia (tłuszczy),

• Zespół złego wchłaniania,

• Cukrzyca spowodowana niedostateczną produkcją insuliny,

• Możliwe nawracająca żółtaczka.

Powikłania:

• Torbiele rzekome,

• Ropień,

• Zwężenie przewodu trzustkowego lub żółciowego,

• Zwężenie dwunastnicy,

• Zakrzep żył śledzionowych,

• Upośledzenie trawienia: utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, bębnica, biegunka.

Rozpoznanie różnicowe:

• Ostre nawracające zapalenie trzustki,

• Inne choroby nadbrzusza,

• Choroba wrzodowa,

• Rak żołądka,

• Kamica żółciowa,

• Rak trzustki.

Rozpoznanie:

• Stwierdzenie „rzutu” trzustkowego,

• Stwierdzenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki:

• Test sekretynowo-pankreozyminowy,

• ...

Badanie obrazujące:

• Wykrywanie morfologicznych zmian trzustki:

• Zwapnienie trzustki - RTG, TK,

• Nierówność światła przewodów trzustkowych - ECPW, pankreatoskopia,

• Stwierdzenie powikłań:

• Zwężenie przewodu żółciowego wspólnego - ECPW,

• Zwężenie dwunastnicy - pasaż żołądkowo-jelitowy,

• Torbiele rzekome - USG, TK,

• Torbiele rzekome z krwawieniami - barwne badanie dopplerowskie.

Leczenie:

• Przyczynowe,

• Objawowe,

• Zachowawcze:

• Częste małe posiłki,

• Leczenie rzutów zapalnych,

• Podawanie enzymów trzustkowych,

• Cukrzyca trzustkopodobna - małe dawki insuliny,

• Leczenie przeciwbólowe,

• Endoskopowe,

• Operacyjne.

Leczenie operacyjne:

• Operacja Puestowa,

• Wysunięcie obwodowej części trzustki,

• Operacja Duvala,

• Operacja Childa,

• Wycięcie nerwów trzustkowych.

Rak trzustki:

• Trzeci co do częstości, po raku okrężnicy i żołądka, guz przewodu pokarmowego,

• Najczęściej >60 roku życia,

• M>K,

• Etiologia - nieznana,

• Wzrost ryzyka - palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, przewlekłe zapalenie trzustki,

• Najczęściej umiejscowiony w głowie trzustki,

• Rak przewodowy (90%) lub pęcherzykowy (10%),

• Wczesne przerzuty drogą krwi i chłonki,

• Trudny do rozpoznania, leczenia, o złym rokowaniu.

Objawy kliniczne:

• Objawy jak w przewlekłym zapaleniu trzustki - trudne rozpoznanie różnicowe,

• Ewentualnie żółtaczka - objaw Curroisiena,

• Rzadsze objawy:

• Zakrzepy, zapalenie zakrzepowe żył, zakrzepowe zapalenie żył wędrujące,

• Patologiczna nietolerancja glukozy lub cukrzyca.

Okresy:

• I - guz ograniczony do trzustki,

• II - zajęcie trzustki oraz otaczających tkanek,

• III - zajęcie okolicznych węzłów chłonnych,

• IV - przerzuty odległe.

Rozpoznanie:

• USG i endosonografia,

• TK,

• ECPW,

• Radiologiczne badanie pasażu żołądkowego i endoskopia,

• Badania dodatkowe:

• CA19-9, CA50,

• Badanie cytologiczne wydzieliny trzustki,

• Cienkoigłowa biopsia trzustki pod kontrolą USG,

• Celiakografia i splenoportografia - celem wyjaśnienia czy guz jest operacyjny.

Leczenie:

• Operacja radykalna z usunięciem węzłów chłonnych,

• Operacja paliatywna:

• W żółtaczce - endoskopowe utrzymywanie otwarcia przewodu żółciowego wspólnego albo zespolenie żółciowo-pokarmowe,

• W bólach nowotworowych blokada zwoju trzewnego, naświetlanie.

1 CHIRYRGIA W5 02.12.03 dr Piecuch

---