Miejscowość, dnia…….. r.
Nazwa Szpitala
Oddział
ulica
kod pocztowy, miejscowość
Wniosek
O udzieleniu informacji o pacjencie
Pan(i) Imię i nazwisko urodzony(a) w dniu Data urodzenia w Miejsce
leczony(a) w waszej poradni-placówce w dniu data leczenia
zgłosił(a) wniosek o uznanie danego urazu jako wypadek przy pracy. W związku z powyższym uprzejmie prosimy o udzielenie na podstawie posiadanej dokumentacji (historia choroby) wyczerpujących odpowiedzi na poniższe pytania i niezwłoczny zwrot kwestionariusza Inspektorowi BHP nazwa i adres naszej firmy.
W którym dniu i o której godzinie w/w zgłosił(a) się do leczenia (udzielenia pomocy) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Czy w chwili zgłoszenia się do w/w leczenia znajdował(a) się w stanie wskazującym na spożycie alkoholu. Podać ewentualny wynik badania krwi lub wydychanego powietrza
......................................................................................................................................................................
Jaką wersję zdarzenia ( wypadku) w/w przedstawił(a) przy zgłoszeniu się do leczenia (chodzi o okoliczności wypadku, miejsce zdarzenia, datę, godzinę itp.)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jakie stwierdzono urazy - obrażenia ( rozpoznanie obrażeń, stan, rokowania) na jaki okres wystawiono w/w zaświadczenie lekarskie L-4 .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................
Czy zgłaszający(a) na stwierdzone urazy - obrażenia lub chorobę leczył(a) się wcześniej, jeśli tak, to w jakim czasie...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Czy obrażenie jakie odniósł poszkodowany/na można uznać za uraz ? ......................................................
................................................. ..............................................
( podpis występującego z wnioskiem) (pieczęć placówki służby zdrowia)
..................................................
(pieczęć i podpis lekarza)