Bisfosfoniany a złamania podkrętarzowe i trzonu kości udowej
Autor: Tomasz Szafarowski
Wprowadzenie
W kilku badaniach, które ukazały się dotychczas, sugerowano występowanie "atypowych" złamań kości udowej u osób przewlekle stosujących bisfosfoniany. Według publikowanej poniżej metaanalizy, przeprowadzonej przez zespół badaczy z UCSF (University of California, San Francisco), któremu przewodniczył dr Dennis M. Black, występowanie nietypowych złamań kości udowej jest bardzo niskie wśród pacjentów z osteoporozą, włączając także tych, leczonych lekami z grupy bisfosfonianów.
Podczas gdy nietypowe złamania kości udowej w wielu badaniach były przypisywane zwłaszcza pacjentom przyjmującym bisfosfoniany, badanie UCSF jako pierwsze zrobiło przegląd systematyczny używając danych z trzech dużych randomizowanych badań z wykorzystaniem grupy kontrolnej, dotyczących stosowania bisfosfonianów i obejmujących ponad 14 tys. pacjentów.
Bisfosfoniany są najpopularniejszymi preparatami stosowanymi do leczenia osteoporozy wśród kobiet w wieku pomenopauzalnym. Należą do grupy leków hamujących resorpcję kości, które działają poprzez hamowanie czynności osteoklastów, zwiększając ich gęstość i redukując ryzyko złamań.
W analizie skoncentrowano się na złamaniach kości udowej poniżej krętarza dolnego (złamania podkrętarzowe i trzonu). Złamania w tym regionie są znacznie rzadsze niż złamania biodra ponad krętarzem, częściej związane są z urazem.
Analiza przeprowadzona przez UCSF jest pierwszym badaniem obejmującym ten problem, w którym analizowano wyniki randomizowanych badań.
Dobór badań
Analizą objęto osoby biorące udział w trzech dużych randomizowanych badaniach oceniających wpływ bisfosfonianów na kości: badanie FIT (Fracture Intervention Trial), badanie FLEX (FIT Long-Term Extension) oraz badanie HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zolendronic Acid Once Yearly), PFT (Pivotal FractureTrial). We wszystkich badaniach użyto tych samych protokółów do gromadzenia danych i klasyfikacji rodzaju złamań.
Interwencja
W badaniach chorzy otrzymywali losowo:
* kwas alendronowy w dawce 5mg lub 10mg (badanie FIT i FLEX)
* kwas zoledronowy - jednorazowa roczna iniekcja dożylna 5mg (badanie HORIZON-PFT)
W grupie kontrolnej stosowano placebo.
Ocena
Oceniano łącznie ryzyko "atypowego" złamania kości udowej na 10,000 osób na rok u osób leczonych bisfosfonianami w porównaniu do osób, które otrzymywały placebo. W badaniu analizowano złamania, które znajdowały się poniżej krętarza dolnego kości udowej (złamania podkrętarzowe i złamania trzonu kości udowej). Informacje dotyczące rodzaju złamania uzyskano z danych zawartych w dokumentacji badań lub na podstawie analizy zdjęć RTG, które bardzo często były niedostępne.
Wyniki
Analizą objęto dane z 3 badań opublikowanych w latach 2009-2010, w których wzięło udział 14195 kobiet leczonych bisfosfonianami z powodu osteoporozy. Kobiet były w wieku od 65. do 85. roku życia. W metaanalizie porównano częstość "atypowych" złamań kości udowej u pacjentek przyjmujących bisfosfoniany w porównaniu do częstości tych złamań w grupie placebo.
W analizowanych badaniach stwierdzono 283 przypadki złamań kości udowej, w tym 12 przypadków złamań określonych w badaniu jako "atypowe", które dotyczyły łącznie 10 pacjentek. Uzyskując wynik 12 złamań "atypowych" w opisywanych 3 badaniach, określono prawdopodobieństwo złamania atypowego jako 2,3 na 10000 pacjento-lat.
Nie znaleziono jednoznacznego związku pomiędzy stosowaniem bisfosfonianów a wzrostem ryzyka wystąpienia tego typu złamań kości udowej, chociaż jak zaznaczają autorzy analizy, nie można z powodu małej ilości opisywanych przypadków złamań, postawić jednoznacznej konkluzji.
Wnioski
Metaanaliza ujawniła, że złamania podkrętarzowe i złamania trzonu kości udowej występują rzadko, w powyższej analizie, dotyczą 3 na 10000 osób leczonych, nawet w populacji osób długo leczonych bisfosfonianami.
Dyskusja
Badanie opisane powyżej ukazuje, że "atypowe" złamania pozostają rzadkością, nawet wśród kobiet przyjmujących leki z grupy bisfosfonianów, ponad 10 lat. Mimo iż nie zaobserwowano znaczącego wzrostu ryzyka wśród kobiet przyjmujących bisfosfoniany w porównaniu z grupą placebo, to ilość przypadków była zbyt mała by jednoznacznie móc wykluczyć związek przyczynowy. Pomimo że badania były randomizowane, prowadzone z grupą kontrolną i użyciem placebo, mały dostęp do zdjęć radiologicznych utrudniał precyzyjną ocenę typu złamania.
Ważne jest przekazanie jednoznacznej informacji dla pacjentów, że incydenty "atypowych" złamań osób leczonych przewlekle bisfosfonianami są bardzo rzadkie, zysk ze stosowania leków tej grupy szczególnie dla pacjentów chorujących na osteoporozę znacząco przewyższa ryzyko złamań atypowych kości udowej.
Autorzy sugerują zalecanie pacjentom, długotrwale stosującym bisfosfoniany, częste wizyty lekarskie i informowanie o wszelkich działaniach niepożądanych, w szczególności o epizodach wystąpienia bólów w udzie. W przypadku zgłoszenia bólu uda powinno rozważyć się zaniechanie dalszej farmakoterapii bisfosfonianami.
Autorzy sugerują prowadzenie dalszych badań aby określić czynniki ryzyka dla pacjentów leczonych bisfosfonianami, które pomogłyby ustalić podgrupę pacjentów, którzy potencjalnie byliby bardziej narażeni na wystąpienie "atypowych" złamań.
Możliwe jest, że wzrost ryzyka złamań "atypowych" kości biodrowej związany jest ze stosowaniem w tym samym czasie leków np. kortykosteroidów lub innych leków stosowanych w leczeniu osteoporozy, np. hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).
Jak szacuje Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (National Institute of Health) ok. 10 milionów Amerykanów choruje na osteoporozę, a prawie 34 miliony jest nią zagrożonych z powodu obniżenia gęstości kości. Pacjenci z osteoporozą mają wysokie ryzyko złamań kości - obecnie choroba jest przyczyną ponad 1,5 mln złamań. Jedynie połowa z tych osób, które przed złamaniem kości udowej żyły samodzielnie, będzie w stanie po roku żyć bez pomocy osób trzecich.
Opracowano na podstawie:
Bisphosphonates and Fractures of the Subtrochanteric or Diaphyseal Femur
The New England Journal of Medicine, 2010; vol.362 NO. 19 1761-1771