............................................... Olecko, dnia........................

^{(imię i nazwisko)}

...............................................

^{(miejsce zamieszkania)}

ZAWIADOMIENIE

o zakończeniu budowy obiektu budowlanego

Zgodnie z art. 54 i 57 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. /jedn. tekst Dz. U. z 2003r. Nr 207, poz. 2016 / - prawo budowlane, zawiadamiam o zakończeniu budowy ........................

...................................................................................... wybudowanego w .................................

^{(rodzaj i przeznaczenie obiektu)}

na działce nr ..................... stanowiącej własność ........................................................................

Roboty budowlane zostały wykonane na podstawie pozwolenia na budowę z dnia ...................

nr .............................................. udzielonego przez.....................................................................

OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY *

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................................. ............................................

^{(podpis zgłaszającego) (podpis kierownika budowy)}

W załączeniu:

1. Oryginał dziennika budowy

2. Protokoły badań i sprawdzeń: a) odbioru kominiarskiego, b) odbioru instalacji elektrycznej, gazowej'

3. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza (mapa zasadnicza)

4. Oświadczenie kierownika budowy*:

a) zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązkami i obowiązującymi Polskimi Normami,

b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy.

Zawiadomienie o zakończeniu budowy

Przyjęto dnia ..................................... ............................................. ^{(podpis przyjmującego zgłoszenie)}

DANE TECHNICZNE:

1. Kubatura w m³ ........................................

2. Pow. Zabudowy w m² .............................

3. Liczba izb (łącznie z kuchniami).............

4. Pow. użytkowa mieszkania w m² ...........

Dane techniczne

1. Kubatura w m³ ........................................

2. Pow. Zabudowy w m² .............................

3. Liczba izb (łącznie z kuchniami).............

4. Pow. użytkowa mieszkania w m² ...........

5. Ilość kondygnacji ....................................

Rodzaj wyposażenia budynku

^{(zakreślić kółkiem odpowiedni symbol)}

1 - wodociąg

2 - kanalizacja - ogólnospławna, szambo szczelne

3 - centralne - węglowe, gazowe, olejowe

4 - instalacja elektryczna

5 - gaz sieciowy

---