PATOFIZJOLOGIA UKŁADU POKARMOWEGO

Wydzielanie i wchłanianie w przewodzie pokarmowym:

Rola wydzielania w przewodzie pokarmowym:

• Transport treści pokarmowej,

• Działanie ochronne.

Systemy odpowiedzialne za wymianę elektrolitów:

• Układy transportowe (pompy),

• Układy kanałów błonowych.

Systemy wydzielnicze:

• Układ narządów przewodowych:

• Ślina 1,5l,

• Sok trzustkowy 1,5l,

• Przewody żółciowe 0,5l,

• Wydzielanie bezpośrednio do światła przewodu:

• Żołądkowe 2,5l,

• Jelitowe 1l.

Czynności wydzielnicze komórek endokrynnych przewodu pokarmowego:

Komórka	Lokalizacja	Hormon	Działanie
A	Żołądek, jelito cienkie, trzustka	Glukagon	Aktywuje glikogenelizę wątrobową
D	Żołądek, jelito cienkie i grube, trzustka	Somatostatyna	Hamuje uwalnianie innych hormonów przewodu pokarmowego
EC	Żołądek, jelito cienkie i grube	Serotonina	Wzmaga motorykę przewodu pokarmowego
ECL	Żołądek	Histamina	Stymuluje wydzielanie HCl
G	Żołądek, jelito cienkie	Gastryna	Stymuluje wydzielanie HCl i motorykę odźwiernika
I	Jelito cienkie	Cholecystokinina	Stymuluje wydzielanie enzymów trzustkowych i obkurczanie pęcherza żółciowego.
K	Jelito cienkie	Peptyd hamujący czynności żołądka (GIP)	Hamuje wydzielanie jelit.
Mo	Jelito cienkie	Motylina	Aktywuje wydzielanie jelit.
N	Jelito cienkie	Neurotestyna	Wzmaga przepływ krwi przez jelita i hamuje perystaltykę jelit.
S	Jelito cienkie	Sekretna	Stymuluje wydzielanie wodorowęglanu i wody przez trzustkę.

Przyczyny dysfagi:

Przełykowe	Ustno-gardłowe
Zaburzenia motoryki: Achalazja Rozlany kurcz przełyku. Uszkodzenie śluzówki: Nowotwory, Zwężenie przewodowe, pozapalne, Schyłki. Choroby systemowe: Cukrzyca, Amyloidoza, Sklerodermia.	Choroby neurologiczne; Udar mózgu, Parkinsonizm. Uszkodzenia nerwów: Poliomyelitis. Bóle mięśniowe; Osłabienie mięśni. Choroby mięśni szkieletowych: Zapalenie skórno-mięśniowe, Miopatie, Dystrofia mięśni. Guzy wewnątrz czaszkowe Choroby systemowe: Zespół Sjogrena.

Patogeneza GERD:

Etiologia choroby wrzodowej:

Żołądek	Dwunastnica
Osłabienie bariery śluzówek. Spadek śluzu, Spadek nabłonkowego czynnika wzrostu, Spadek śluzówkowego przepływu krwi, Infekcje Helicobacter pylori, Alkohol, Niesteroidowe leki przeciw zapalne.	Wzrost czynników agresji. Wzrost pobudzenia cholinergicznego, Wzrost HCl, Wzrost pepsyny, Infekcja Helicobacter pylori, Niesteroidowe leki przeciwzapalne, Palenie papierosów, Stres.

Potencjały mechanizmu uszkodzenia śluzówki:

Odległe skutki infekcji Helicobacter pylori:

Czynniki powodujące upośledzenie opróżniania żołądka:

Przyczyny ostre

Przyczyny przewlekłe

Ból w jamie brzusznej, urazy zapalenia, Stany pooperacyjne (unieruchomienie), Ostre choroby metaboliczne: kwasica, hipokalemia, hipokalcemia i hiperkalcemia, śpiączka wątrobowa, hiperglikemia, Hormony: endrofiny, gastryna, CCK, SS, Leki: antycholinergiczne, autodepresyjne, beta-symatykomimetyki, lewodopa.

Mechaniczne: wrzód trawienny, przerost odźwiernika, Czynnościowe: GERD, dysrytmie i zaburzenia koordynacji motoryki żołądka i dwunastnicy, depresja, Przewlekłe zapalenie śluzówki żołądka, Choroby metaboliczne i endokrynne: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroba Addisona, mocznica, Ciąża, Niedrożność rzekoma lub neuropatia trzewna, Zabiegi chirurgiczne, Leki: antycholinergiczne, lewodopa, Hormony: gastryna, CCK, SS.

Przyczyny niedrożności:

• Przepuklina,

• Skręt jelit,

• Wgłębienia.

Zmiany zachodzące w jelitach w przepuklinach pachwin:

• Przepuklina,

• Uwięzienie,

• Odprowadzenie z martwicą.

Przyczyny zaburzeń wchłaniania:

• Amyloidoza,

• Popromienne zapalenie jelit

• Chłoniak,

• Choroba Whipple'a,

• Zapalenie jelit,

• Uszkodzenie śluzówki,

• Wzrost ilości flory bakteryjnej,

• Niedrożność dróg żółciowych,

• Niewydolność trzustki,

• Uszkodzenie innych elementów.

Charakterystyka przewlekłych zapaleń jelit:

Cechy	Choroba	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Obszar zajęty przez proces chorobowy: Okrężnica, Prostnica, Końcowe jelito kręte.	Nacieki miejscowe, Rzadko, Często.	Nacieki zapalne, Często, Niezajęte.
Zmiany makroskopowe: Owrzodzenie linijne, Zmiany błony śluzowej, Ściana jelitowa, Światło (przewodu), Przetoki.	Często, Często, Zgrubienia. Zwężone, Tak.	Rzadko, Rzadko, Cienka, Rozszerzone, Nie.
Zmiany mikroskopowe: Ropnie krypt jelitowych, Zakres zapalenia, Ziarniaki, Owrzodzenie, Pseudolipidy.	Mogą być obecne, Cała grubość ścian jelita, Tak (50%), Głębokie, Nie.	Często, Śluzówka, Nie, Powierzchowne, Tak.

Uszkodzenie wątroby:

Wzorzec uszkodzenia komórek wątrobowych:

Czynnik uszkadzający - hepatocyt - stłuczenie i śmierć lub marskość.

Typy uszkodzeń wątroby:

• Niedokrwienny - punkt uszkodzenia: bigun naczyniowy - śródbłonek, wstrząs, niewydolność prawo komorowa,

• Cholestatyczny - punkt uszkodzenia: ściana kanalika żółciowego, leki antykoncepcyjne, sterydy,

• Toksyczny - punkt uszkodzenia: błona komórkowa lub mitochondrie, zmiany zwyrodnieniowe, martwica,

• Immunologiczny - punkt uszkodzenia: błona komórkowa, WZW, pierwotna marskość żółciowa, alkohol objawów późniejszej fazie, autoimmunologiczne procesy.

Patomechanizm objawów uszkodzenia wątroby:

Uszkodzenie miąższu wątroby we wczesnym okresie może przebiegać klinicznie bezobjawowo pod maską zwykłej niestrawności, czy nieżytu żołądka. Sprawia to, że w chwili zgłoszenia się do lekarza w wątrobie mogą być tylko tak daleko posunięte zmiany, że nieodwracalne, mimo ogromnych zdolności regeneracji tego narządu.

Objawy podmiotowe uszkodzenia wątroby:

• Tendencja do krwawień (wybroczyny, krwiaki, łatwe i przedłużone krwawienie ze zranień, krwawe lub fusowate wymioty, smoliste stolce),

• Ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie kału,

• Żółcenie i/lub świąd skóry,

• Objawy dyspeptyczne: nietolerancja tłustych potraw, biegunki, puste odbijanie, haptomegalia, splenomegalia,

• Osłabienie, zmęczenie, spowolnienie (awitaminoza B, niedokrwistość, encefalopatia wątrobowa).

Objawy przedmiotowe uszkodzenia wątroby:

• Żółtaczka,

• Świąd skóry,

• Zmiana barwy moczu i stolca,

• Skłonności do krwawienia, małopłytkowości, niedokrwistości,

• Naczyniaki pajączkowate, zaczerwienienie dłoni, ginekomastia, łysienie, zaburzenia miesiączkowania, obrzęki tkanek, wodobrzusze.

Hiperbilirubinemia:

Przyczyny:

• Wzmożony rozpad erytrocytów,

• Zaburzenia wątrobowe wychwytu bilirubiny,

• Upośledzenie koniugacji bilirubiny w komórkach wątroby,

• Upośledzenie wydzielania bilirubiny do żółci.

Żółtaczka - żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek (przy poziomie bilirubiny w surowicy krwi 2-2,5mg%).

Podział żółtaczek:

• Przedwątrobowa - hemolityczne (ciemnobrunatna barwa moczu i stolca),

• Wątrobowe - uszkodzenie hepatocyta,

• Pozawątrobowa - utrudnienie wydalania bilirubiny (ciemnobrunatna barwa moczu i odbarwiony stolec).

Cholestaza - utrudnienie lub całkowity brak odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy - we krwi wzrasta stężenie wszystkich składników żółci:

• Początkowo wzrost kwasów żółciowych,

• Później znaczne zmniejszenie przepływu żółci doprowadza do hiperbilirubinemi - żółtaczki ciemniejszej barwy moczu i odbarwienia stolca.

Zaburzenie hemostazy i krzepnięcia:

• Tendencje do krwawień:

• Zmniejszenie syntezy czynników krzepnięcia, prekalikreiny, kininogenu, antyplazminy, antytrombiny III, plazminogenu, białka C i S,

• Zmniejszona biosynteza: anomalie czynnika I i VIII, nieaktywny czynnik II, VII, IX, X,

• Upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibryny i aktywowanych czynników IX, X, XI, aktywatora plazminogenu i pobudzenie fibrynolizy,

• Zwiększone niszczenie czynnika krzepnięcia (DIC, LIC),

• Małopłytkowość,

• Hipersplenizm (stan, w którym w śledzionie dochodzi do zwolnienia przesączenia i zwiększoną monocytozę),

• Splenomegalia,

• W przebiegu DIC:

• Upośledzenie funkcji płytek.

Niedokrwistość:

• Objawowa - nieefektywna erytropoeza,

• Z niedoboru żelaza (zaburzenie wchłaniania),

• Hemochromztoza,

• Makrocytowa i megaloblastyczna,

• Autoimmunologiczna.

Zaburzenia metabolizmu hormonów:

• Upośledzona inaktywacja estrogenów:

• Zaburzenie miesiączkowania u kobiet,

• Atrofia narządów płciowych,

• Łysienie,

• Zaczerwienienie dłoni,

• Naczyniaki pajączkowate.

• Upośledzenie inaktywacji ADH

• Wzrost wytworzenia aldosteronu i upośledzona jego inaktywacja:

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe:

• Obrzęki,

• Wodobrzusze.

Spadek ciśnienia w HPZ

Dysantomia trzewna

Brak napięcia biogennego LES

Osłabienie mięśniówki zaworu przełykowego.

Wzrost ciśnienia śródbrzusznego

Przełamanie bariery antyrefluksowej

Przełamanie bariery antyrefluksowej.

Okresowe rozluźnienie LES (TLESR)

Zaburzenie perystaltyki pierwotnej trzonu.

REFLUKS

Choroba REFLEKSOWA (GERD)

Helicobacter pylori

Uszkodzenie bezpośrednie, LPS, uraza, cytotoksyny pośrednie, gastryna, SS.

Zapalenie

Dwunastnicy

Żołądka

Zanik (metaplazja) śluzówki

Bariera śluzówkowa

RAK

Helicobacter pylori

Tygodnie/miesiące

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej

Lata

Wrzód trawienny

Zapalenie zanikowe śluzówki żołądka

Zmiany ziarninujące

Karcynogeneza

Adenocarcinoma

---