HEMATOPOEZA

Krwiotworzenie - ciągły proces w wyniku którego z wielopotencjalnej komórki macierzystej hematopoezy znajdującej się w szpiku kostnym powstają wyspecjalizowane komórki krążące we krwi obwodowej.

Właściwości komórek krwiotwórczych:

• różnicowanie

• odnowa

• dojrzewanie

Narządy krwiotwórcze:

-pęcherzyk żółtkowy

-wątroba, śledziona

-szpik kostny

Szpik - ostateczny narząd krwiotwórczy, zbudowany jest z tkanki krwiotwórczej oraz zrębu (podścielisko) stanowiącego mikrośrodowisko.

Podścielisko szpiku - naczynia krwionośne, komórki siateczki, makrofagi, fibroblasty, tk. Tłuszczowa, włókna retikulinowe.

Ocena komórek:

• cytometria przepływowa

• immunotypizacja CD34

• hodowle komórkowe

• trepanobioptat - badanie histopatologiczne

Co daje ocena szpiku:

• szeregi rozwojowe + komórki progenitorowe

grudkowy, średnio lub bogatokomórkowy, reprezentuje wszystkie linie komórkowe w prawidłowych proporcjach:

granulocyty 3-4 / 1 erytrocytarny

limfatyczny do 12%

dojrzałe limfocyty, plazmocyty - do 5%

megakariocyty 1-2 wpw

blastoza (mieloblast itd.) w normie do 3.5 %

blasty we krwi obwodowej - patologia!

Ocena ww komórek - czy aktywne, liczne, czy są zaburzenia np. dysplazja

Co niezbędne do prawidłowej erytropoezy?

Metale: Fe, Cu, Co

Witaminy: kwas foliowy, B12,1,5,C,E

Aminokwasy egzogenne

Hormony: Epo, androgeny, tyroksyna

Diagnostyka niedokrwistości:

1. Bad: podmiotowe, przedmiotowe, laboratoryjne - bad. I linii (RBC, MCV, MHC, MCHC, leukocytoza, rozmaz krwi obwodowej, retikulocytoza, PLT)

2. Badanie II linii:

• kreatynina

• bilirubina

• LDH

• Metabolizm Fe

• Vit. B12, kw. Foliowy

• Odczyn Coombsa

• Badanie szpiku

• Aminotransferazy

MCV (fl) 81-99

MCH(pg) 27-31

MCHC (g/dl) 33-37

RDW % 11.5-14.5 różnice w objętości krwinek

PLT 130-400

Retikulocyty 20-100 0.5-1.5 %

HB 12-16 14-18

RBC 4.2-5.4 4.7-6.1

Gdy nie ma Epo nie zachodzi proces hemoglobinizacji !

Niedokrwistością nazywamy stan, w którym stężenie Hb są ↓ w porównaniu z przyjętymi normami dla wieku, płci, warunków środowiska. Zaburzania ogólnoustrojowe często są związane z niedokrwistością.

Podział niedokrwistości:

• morfologiczny: (MCV, MCH, MCHC)

1. makrocytowa / nadbarwliwa

2. normocytowa

3. mikrocytowa / niedobarwliwa

• patofizjologiczny

1. ↓ wytwarzania RBC, Hb

2. nadmierny rozpad RBC

3. nadmierna utrata krwi

Retikulocyty zawieraja resztki kwasów nukleinowych i po 1-4 dniach → RBC

Anizocytoza - w rozmazie różniące się wielkością krwinki

RDW do 15%

• zaburzenia metabolizmu Fe

1. niedobór Fe:

• ↓ zapasy Fe

• upośledzenie erytropoezy z powodu ↓ Fe

• niedokrwistość z niedoboru Fe

2. nadmiar Fe

hemochromatoza:

• pierwotna

• wtórna

Zapasy Fe:

- ferrytyna (rozpuszczalna w wodzie) obecna we wszystkich komórkach i płynach ustrojowych

Ocena zapasów Fe:

• Biopsja szpiku „złoty standard”

• Poziom ferrytyny najlepiej koreluje z zapasami Fe w ustroju

• Poziom Fe w surowicy odzwierciedla mniej niż 1% zasobów ustrojowych

• Duża zmienność zapasów Fe fizjologicznych

Wskaźniki hematologiczne niedoboru Fe:

1. utajony niedobór Fe - I

2. niedobór Fe dostępnego do erytropoezy - II

3. niedokrwistość z niedoboru Fe - III

I II III

Hb N N ↓

MCV N N ↓

RDV N ↓ (mało) ↓

W szpiku ↓ ↓ 0

Niedokrwistość przypominająca niedokrwistość z niedoboru Fe zaś przeładowanie magazynów Fe w organizmie jest w:

• choroby nowotworowe

• ostre choroby infekcyjne (bakteryjne, wirusowe)

• ostre choroby nieinfekcyjne (autoimmunologiczne)

Wskaźniki biochemiczne:

I II III

Fe w surowicy ↓ ↓ ↓

TIBC N N ↑

Wysycenie transferyny N ↓ ↓

Protoporfiryna cynkowa N ↑ ↑

Ferrytyna w surowicy ↓ ↓↓ ↓↓

Rozpuszczalny receptor transf. N ↑ ↑

Choroby przewlekłe - Fe zbiera się w układzie siateczkowo-śródbłonkowym w nie może być wykorzystywane.

Diagnostyka niedokrwistości - ocena ferrytyny! (rośnie i szpik przeładowany)

Podawanie żelaza:

Gdy nie ma podejrzenia w kierunku złego wchłaniania Fe ro leczymy 3-4 m.-cy, morfologia powróci do normy po 1-m.-cu, reszta do wypełnienia magazynów żelaza (doustnie).

Monitorowania morfologia + retikulocyty / 2 tyg.

↑ Hb ok. 1 g, przełom retikulocytarny

Gdy nie ma efektu to robi się krzywą wchłaniania Fe - max szczyt wchłaniania jest po 3h, a po 5h powraca do normy.

W upośledzonym wchłanianiu mamy przesuniecie szczytu ok. 4-5 h i leczymy Fe dożylnie.

Monitorowanie poziomu i wzrostu po tym samym czasie - czas leczenia 1 miesiąc.

Zwykłej niedokrwistości z niedoboru Fe może towarzyszyć odczynowy wzrost PLT (max do 500).

Krwinki makrocytarne - szybszy rozpad w śledzionie niż norma.

Podział niedokrwistości megaloblastycznych:

1. niedokrwistość z niedoboru vit. B12 (niedokrwistość Addisona-Biermiera, gastrectomia, wegetarianizm, przewlekłe zapalenie trzustki)

2. wieloniedoborowa (brak B12, kw. Foliowego)

3. niedobór kwasu foliowego (zzw, zapalenie jelit)

4. niedobór Cu

Test Schillinga - zarezerwowane dla ZZW.

Niedokrwistość Addisona-Biermiera - poziom B12 i pc p/okładzinowych

Leczenie B12 1000 jm codziennie 10-14 dni

Następnie 1/mc

Monitorowania jak przy niedoborze Fe

IgM - hemoliza pierwotnie wewnątrznaczyniowa

IgG - hemoliza pierwotnie zewnątrznaczyniowa

Niedokrwistości hemolityczne:

Czynniki wewnątrzkrwinkowe: Czynniki zewnątrzkrwinkowe:

1. wrodzone - autoimmunologiczne

• defekt błony - mikroangiopatyczne

• defekt enzymatyczny - chemiczne

• hemoglobinopatie - biologiczne

2. nabyte - mechaniczne

• nocna napadowa hemoglobinuria

Objawy:

• skrócony czas przeżycia RBC

• wzrost stężenia bilirubiny pośredniej

• wzrost urobilinogenu w moczu

• wzrost Fe w surowicy

• wzrost komórkowatości szpiku

• wzrost retikulocytozy

• wzrost LDH

• spadek haptoglobiny w surowicy

• wolna Hb w surowicy i w moczu - szczególnie wewnątrznaczyniowa

Czerwienica prawdziwa:

Objawy:

A

1. RBC (MCV) > 36 ml/kg M., 32 K

2. Saturacja O2 > 92%

3. Splenomegalia

B

1. PLT > 400

2. Wzrost GRAN > 12 (bez objawów infekcji)

3. Wzrost aktywności FAG > 100

4. Wzrost stężenia B12

Rozpoznanie:

1. Wszystkie 3 z grupy A

2. A1 + A2 oraz 2 z grupy B

Nadmierna proliferacja z zachowanym rozwojem linii komórkowych.

Test klonogenny (bez udziału Epo) - autonomiczny wzrost kolonii linii erytroblastycznej

Badanie szpiku - ocena zaawansowania zmian

Poziom Epo - róznicowanie miedzy pierwotną a wtórną:

• pierwotna - ↓

• wtórna - ↑

Przyczyny wtórnej:

• palenie papierosów - przewlekła hipoksja

• wady serca

• guz z Epo (drobnokomórkowy guz płuca, jasnokomórkowy nerki, hepatoma)

Przesunięcie w lewo z odmłodzeniem bez hiatus leukemicus

Leukocytoza, splenomegalia, badanie cytogenetyczne i molekularne

FAG - różnicowanie mieloproliferacyjnych (↓ ) od zmian odczynowych (↑ )

Badania robi się z krwi obwodowej.

CML

1. Faza przewlekła

2. Faza akceleracji (badania laboratoryjne - wzrasta eozynofilia, bazofila, blasty, spadek PLT)

3. Transformacja blastyczna

Inhibitor kinazy tyrozynowej t(9.22) gen aktywność kinazy

Leukocytoza odczynowa do 30 tys. Zazwyczaj powyżej 30 tys., jeszcze obraz kliniczny - białaczka

Przewlekły proces limfoproliferacyjny - na podstawie hist-pat węzła

Stopień nacieczenie szpiku

Cytometria przepływowa

CLL - proces dotyczy B lub T

Koekspresja

Kryteria szpiczaka mnogiego:

1. duże

1. naciek plazmocytów widoczny w bioptacie tkanki

2. liczba plazmocytów w szpiku >30%

3. stężenie Ig monoklonalnych IgG 3.5 g/dl

IgA > 2g/dl

4. co najmniej 1 g łańcuchów lekkich w dobowym moczu

2. małe

1. liczba plazmocytów w szpiku 10-30%

2. w surowicy Ig monoklonalne

3. zmiany lityczne w kościach

stężenie IG (N):

IgM < 0.05 g/dl

IgA < 0.1 g/dl

IgG < 0.6 g/dl

Rozpoznanie:

1. co najmniej 1 duże i małe lub

2. 3 małe w tym 1 i 2 u pacjenta objawowego z postępującą chorobą

NIE są kryteriami: OB., Ca, albuminy, wydolność nerek

Inne objawy:

• niedokrwistość

• autoimmunologiczny spadek Epo

---