Patologia męskich narządów płciowych
Jądro - zmiany wrodzone.
Cryptorchism jest synonimem niezstąpionego jądra. 0,3-0,8% populacji. W 75% przypadków jest to zmiana jednostronna.
Przyczyny:
1. Uszkodzenia chromosomalne (trisomia 13).
2. Zaburzenia na lini podwzgórze - przysadka w uwalnianiu LH. Stąd próby leczenia jego analogami.
3. Zmiany morfologiczne (zanik nabłonka plemniko-twórczego oraz włóknienie okołokanalikowe pojawiają się już od 2 roku życia !).
Znaczenie:
1. Podatność na urazy, jeśli jądro leży w kanale pachwinowym.
2. Zagrożenie bezpłodnością nawet jeśli dotyczy tylko jednego jądra (operacyjne ściągnięcie jądra do kanału pachwinowego nie gwarantuje płodności w przyszłości).
3. Zwiększone zagrożenie (7-11x) rozwojem nowotworu jądra. Ściągnięcie jądra do moszny nie wyklucza rozwoju nowotworu co więcej może się on rozwinąć w drugim jądrze.
Zapalenia.
Zapalenia zwykle toczą się pierwotnie w najądrzu, a nowotwory znacznie częściej występują w jądrach.
Zapalenia nieswoiste (epididymitis et orchitis non specifica).
Związane są często z zakażeniem dróg moczowych.
Etiologia:
1. Dzieci - wady układu moczowego. Zakażenie bakteriami Gram -.
2. Mężczyźni poniżej 35r.ż. aktywni seksualnie, zakażenie drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea.
3. Mężczyźni powyżej 35r.ż. Drobnoustroje wywołujące zakażenia dróg moczowych Escherichia coli i Pseudomonas.
Zapalenia swoiste, rzeżączka i gruźlica toczą się w najądrzu, a kiła w jądrze.
Rzężączka. Zapalenie najądrza może powstać jako konsekwencja zaniedbanego zakażenia szerzącego się z cewki moczowej na stercz, pęcherzyki nasienne i dalej na najądrze. Dochodzi wówczas do rozległego nacieczenia zapalnego z niszczeniem tkanek i powstaniem ropni. Zakażenie może przejść na jądro.
Gruźlica. Powstaje prawdopodobnie wtórnie do zakażenia toczącego się w pęcherzykach nasiennych i sterczu..
Kiła. Zmiany występują zawsze zarówno w kile pierwotnej jak i wtórnej. Zwykle brak zmian w najądrzu. W jądrze kilaki lub nacieczenia limfo-plazmocytarne z obrazem endarteritis obliterativa
Świnka (mumps).
W wieku szkolnym zajęcie jądra jest wyjątkowo rzadkie.
W wieku dojrzałym występuję u około 20-30% pacjentów. Objawy pod postacią jednostronnego zapalenia jądra (70% przypadków) występuje z reguły w tydzień po obrzmieniu ślinianek. Zwykle następuję całkowite wyleczenie bez zaburzeń w płodności!
Ziarniniakowe (autoimunologiczne) zapalenie jądra (Orchitis granulomatosa non specifica. Zmiana rzadka.
Etiologia nieznana.
Występuję w średnim wieku zwykle jako:
- nagłe, jednostronne powiększenie jądra,
- niebolesne, jednostronne powiększenie jądra symulujące obecność guza
Patologia jąder i najądrza - nowotwory.
Guzy jądra:
95% zarodkowe
5% niezarodkowe.
Częstość występowania - 2/100 000 mężczyzn. Większość występuje pomiędzy 15-35 r.ż. i w tej grupie powodują 10% zgonów z powodu choroby nowotworowej.
Objawy kliniczne to niebolesne powiększenie jądra.
Klasyfikacja(e). Z uwagi na zdolności wielokierunkowego różnicowania tych guzów oraz różne koncepcje na temat histogenezy brak jednej uznanej powszechnie klasyfikacji. W histogenezie tych guzów szeroko akceptowany jest pogląd, że komórka nowotworowa wywodząca się z nabłonka kanalika może się różnicować dwukierunkowo albo w kierunku nasieniaka albo w kierunku komórki totipotencjalnej jak występuje w raku zarodkowym (carcinoma embryonale). Tak więc z komórek tego raka rozwijają się wszystkie nienasieniakowate guzy jądra.Tłumaczy to między innymi częstość postaci o mieszanej budowie histopatologicznej.
Klasyfikacja WHO guzów jądra
1. Guzy zarodkowe
O jednym kierunku różnicowania (40% przypadków).
Seminoma
Spermatocytic seminoma
Carcinoma embryonale
Yolk sac tumor
Polyembryoma
Chorioncarcinoma
Teratoma
matgurum
immaturum
O wielokierunkowym różnicowaniu (60% przypadków).
Carcinoma embryonale + teratoma (teratocarcinoma).
Chorioncarcinoma + inne
Inne
2. Guzy sznurów płciowych i podścieliska (sex cord -stromal tumors).
Leydig cell tumor
Sertoli cell tumor
Granulosa cell tumor.
Etiologia - nieznana, czynniki predysponujące to:
Cryptorchizm. 10% nowotworów złośliwych powstaje na tym tle. Im zatrzymanie jądra jest na wyższym poziomie tym wyższe ryzyko rozwoju nowotworu.
Zaburzenia rozwojowe jąder (zespół feminizujących jader, Klinefeltera.
Czynniki genetyczne. Częściej występują u rasy białej niż czarnej.
Zmiany genetyczne w nowotworach jąder.
W ponad 90% występuje izochromosom na krótkim ramieniu chromosomu12 - i(12p) bez względu na postać histopatologiczną nowotworu. Podobne zaburzenie stwierdza się w guzach zarodkowych jajnika.
Występują ponadto inne liczne zaburzenie genetyczne.
Najczęstsze postacie morfologiczne guzów zarodkowych:
1. Seminoma
Stanowi około 30% guzów zarodkowych. Szczyt zachorowań to 4 dekada życia. Komórki nie produkują alfafetoprotiny (AFP), gonadotropiny kosmówkowej (beta HCG) czy zasadowej fosfatazy łożyskowej (PLAP). Wyjątek stanowią te przypadki, które zawierają komórki sycytiotrofoblastyczne , które mogą produkować beta HCG. Poza jądrem ten typ nowotworu może powstać zaotrzewnowo i w śródpiersiu.
2. Spermatocytic seminoma
Wbrew nazwie jest to oddzielna jednostka morfologicznie i klinicznie. Stanowi około 4-6 % wszystkich n nasieniaków. Występuje zwykle po 65r.ż. I w przeciwieństwie do postaci klasycznej rośnie powoli i bardzo rzadko daje przerzuty.
3. Carcinoma embryonale.
Postacie czyste stanowią w około 3% guzów jądra, za to mieszane 45%. Jest to najczęstszy nowotwór w grupie pacjentów 20-30lat. Zwykle postacie mieszane zawierają komórki trofoblastu ( w surowicy wzrost poziomu beta HCG) lub yolk sac tumor ( w surowicy wzrost poziomu AFP). Bardziej złośliwy niż nasieniak.
4. Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor).
Najczęstszy nowotwór jąder u dzieci do 3 r.ż i w tej grupie wiekowej ma bardzo dobre rokowanie. U osób dorosłych rzadko występuje jako postać czysta częściej w postaciach mieszanych.
5. Chorioncarcinoma.Ten rodzaj nowotworu w postaci czystej występuje bardzo rzadko, mniej niż w 1% przypadków. Częściej w postaciach mieszanych. Analogiczne typ nowotworu występuje w związku z ciążą, w jajnikach, śródpiersiu i jamie brzusznej.
6.Teratoma
Guz zbudowany z tkanek pochodzących z trzech listków zarodkowych i tworzący struktury narządowe.
Postacie czyste występują na drugim miejscu po YST, u dorosłych rzadko 2-3% częściej w kombinacji z innymi guzami. Morfologicznie wyróżniamy trzy postacie:
1. Teratoma maturum. Głównie u dzieci i jest łagodny natomiast jeśli u dorosłego to złośliwy.
2. Teartoma immaturum. Złośliwy.
3. Teratoma with malignant tranformation. Dorośli
Klinicznie etapy zaawansowania guzów zarodkowych:
1. Stage I. Zmiana ograniczona do jądra.
2. Stage II. Zmiana zawansowana ograniczona do węzłów chłonnych poniżej przepony.
3. Stage III. Obecność przerzutów poza węzły zaotrzewnowe lub powyżej przepony.
Z uwagi na właściwości biologiczne i stosowane leczenie zasadnicze znaczenia ma podział guzów zarodkowych na nasieniaki i pozostałe guzy zarodkowe (NSGCT) !
Różnice pomiędzy nasieniakami, a NSGCT:
Stopień zaawansowania w chwili wykrycia. Nasieniaki rozwiją się długo stacjonarnie, 70% wykrywana jest w I stopniu zaawansowania. NSGCT w 60% wykrywane są w II i III stopniu zaawansowania.
Drogi szerzenia. Nasieniaki w pierwszym etapie do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych i okołoaortalnych. NSGCT szerzą się wcześniej i częściej drogą hematogenną głównie do płuc.
Nasieniaki są radiowrażliwe, a NSGCT nie.
Rokowanie. Ponad 90% nasieniaków w I i II stopniu zostaje wyleczonych., a NSGCT mają znacznie gorsze rokowanie chociaż w początkowo udaje się osiągnoć remisję w około 80-85% przypdków.
Przydatność markerów obecnych w surowicy krwi takich jak AFP, beta HCG, PLAP, LP i innych.
Pomocne w diagnostyce różnicowej guzów jąder.
Konieczne dla oceny stopnia zaawansowania. Gdy po orchidektomii utrzymuje się podwyższony poziom to znaczy, że jest to II stopień zawansowania ( bez względu na wielkość węzłów).
Pozwalają ocenić skuteczność leczenia i monitorować remisję po leczeniu.
Patologia jąder - nowotwory niezarodkowe.
1. Guz Leydiga (Leydigioma). Występuje w każdym wieku lecz najczęściej pomiędzy 20, a60 r.ż. Mogą produkować androgeny jak i estrogeny. Objawy kliniczne poza obrzmieniem jądra mogą wynikać z czynności hormonalne ginekomastia - dorośli, przedwczesne dojrzewanie - dzieci). 90% łagodnych
2. Guz z komórek Sertolego (Androblastoma). Chociaż może produkować hormony to zwykle zbyt mało dla efektu klinicznego.90% ma charakter łagodny.
3. Chłoniaki. Stanowią 5% guzów nowotworowych jądra, a po 60r.ż. stanowią najczęstszy nowotwór złośliwy. Rokowanie złe.
Stercz - budowa
W budowie anatomicznej stercza McNeal wyróżnia cztery okolice anatomiczne; przednie podścielisko włóknisto-mięśniowe (stanowiące część niegruczołową) oraz strefy: obwodową (peripherial), centralną (central) i przejściową wraz z okolicą przycewkową (transitiona and periurethal). Strefa obwodowa stanowi zasadniczą masę stercza (70% utkania). W niej najczęściej powstają raki (około 70% wszystkich rozrostów złośliwych) i zapalenia stercza. Strefa przejściowa oraz w mniejszym stopniu okolica okołocewkowa stanową główną lokalizację łagodnego rozrostu stercza (benign lobular hyperplasia). Rozrost tej pierwszej strefy przyjmuje charakter płatowego rozrostu bocznego. W strefie przejściowej i centralnej rzadziej lokalizują się raki (kolejno 20-25% i 5-10%), a ponadto w tej ostatniej rzadko spotykamy się z zapaleniami. Opisane przez McNeal'a strefy budowy w praktyce zwykle zostają okrojone do badalnej per rectum strefy obwodowej i do niebadalnej per rectum strefy przejściowej. Histologicznie stercz zbudowany jest ze zrazików składających się z cewek gruczołowych i przewodów wyprowadzających otoczonych włóknisto-mięśniowym podścieliskiem. Wydzielina komórek sekrecyjnych stanowi zasadniczą objętościowo część ejakulatu. Chociaż żadna z licznie produkowanych substancji nie jest bezwzględnie konieczna do zapłodnienia to stwarzają one optymalne mikrośrodowisko dla realizacji tego zadania. Jednym z enzymów produkowanych przez komórki sekrecyjne jest PSA (prostatic specific antygen) będący proteinazą odpowiedzialną między innymi za upłynnianie ejakulatu po wytrysku. Funkcja fosfatazy kwaśnej, której stężenie w sterczu jest ponad 200 razy większe niż w innych tkankach nie jest jednoznacznie wyjaśniona jasna.
Patologia stercza -zapalenia
Zapalenia:
- Ostre bakteryjne,
- Przewlekłe bakteryjne,
- Przewlekłe niebakteryjne.
Różnicowanie tych postaci opiera się na ocenie zawartości leukocytów w moczu i wydzielinie z prostaty uzyskanej drogą bezpośredniego masażu oraz wyniku posiewów tej wydzieliny. Jeśli leukocytów jest więcej niż 15 to jednoznacznie jest ostre zapalenie. W zapaleniach bakteryjnych wyniki posiewów są dodatnie.
1. Ostre zapalenie bakteryjne.
Etiologia: Głównie bakterie gram ujemne (E.Coli), enterokoki i gronkowce. Zakażenie ma najczęściej charakter wstępujący z dróg moczowych. Klinicznie występuje gorączka i objawy dysuryczne. W badaniu palpacyjnym silnie bolesna stercza
2. Przewlekłe zapalenie bakteryjne.
Może stanowić zejście zapalenia ostrego jednak częściej od początku rozwija się skrycie. Objawy to pobolewania w okolicy dolnej grzbietu, okolicy nadłonowej i krocza. Często pacjenci skarżą się na nawracające zakażenia dróg moczowych.
3. Przewlekłe zapalenie niebakteryjne.
Obecnie najczęstsza postać zakażenia. Klinicznie nie różni się do przewlekłego zapalenia bakteryjnego lecz wyniki posiewów są ujemne i brak w wywiadzie nawracających zakażeń dróg moczowych. Ponieważ ta postać zapalenia dotyczy mężczyzn aktywnych seksualnie podejrzewa się czynnikiem etiologicznym może być Chlamydia trachomatis i Ureaplasma urealyticum. Mikroskopowo obraz jak w przewlekłych zapaleniach bakteryjnych.
Patologia stercza - rozrost
Rozrost guzkowy (nodular hyperplasia) nazywany bywa również rozrostem gruczołowo-podścieliskowym (hyperplasia adenomyofibrosa). W języku polski może spotkać można jeszcze archaiczne określenie adenoma, a w języku angielskim równie nieprawidłowe określenie benign nodular hyperplasia.
Częstość występowania:
20% mężczyzn 40 letnich, 70% 60 letnich, 90% powyżej 80 r.ż. Choroba „egalitarna” dotyczy biednych i bogatych, wykształconych i niewykształconych, brzydkich i pięknych. Objawy kliniczne występują u około 50% pacjentów z rozrostem po 50r.ż.
Etiologia
Nie ma rozrostu bez androgenów (jąder)!.
Głównym czynnikiem wzrostotwórczym dla podścieliska i komórek nabłonka wydzielniczego jest dihydrotestosteron (DHT). Powstaje on w wyniku metabolizmu testosteronu przez 5α reduktazę w komórkach podścieliska. Wzrost poziomu estrogenów, do jakiego dochodzi wraz z wiekiem, potęguje działanie DHT. Rozrostowi mogą podlegać zarówno komórki nabłonka gruczołowego jak i włóknisto-mięśniowego podścieliska. Tworzą się guzki gruczołowe, torbielkowate, włóknisto-mięśniowe i mieszane.
Następstwa rozrostu.
1. Zaburzenia w oddawaniu moczu. Trudności z rozpoczęciem mikcji, przedłużonym czasem jej trwania i trudnością zatrzymania w trakcie). Występuje częstomocz, nocturia i dysuria.
2. Przerost ściany (Cystis urinaria trabecularis) i uchyłki pęcherza.
3. Nawracające zakażenia dróg moczowych mogące przechodzić na nerki związane z niepełnym opróżnianiem pęcherza.
4. Ostre zatrzymanie moczu.
Rozrost nie zwiększa ryzyka rozwoju raka!!!
Patologia stercza - rak
Rak stercza zajmuje pierwsze miejsce w statystce zachorowalności na nowotwory złośliwe w USA (32%). W Polsce natomiast zajmuje miejsce 4 po raku płuc jelita grubego i żołądka (5,5%). Rak ten jest 4 przyczyną zgonu na nowotwory złośliwe zarówno w USA (13%) jak i w Polsce (6%). Spośród wykrywanych raków 20% będzie przyczyną zgonów. Rak stercza jest choroba powszechną starszych mężczyzn. W badaniach stercza u mężczyzn zmarłych z powodów innych niż rak tego narządu stwierdzano go u 10% mężczyzn w wieku 50 lat i 80% mężczyzn w wieku 80 lat. Rzadko natomiast występuje przed 40 rokiem życia.
Czynniki etiologiczne raka stercza są nieznane. Około 10% raków rozwija się na podłożu genetycznie dziedziczonej podatności.
Występują bardzo duże różnice w częstości zachorowań w różnych krajach. I tak częstość zachorowań na 100000 mieszkańców wynosi 2-3 w Hongkongu, a 50-60 dla białych w USA. Różnice te w duży stopniu związane są z czynnikami środowiskowymi gdyż po zmianie miejsca życia w znacznym stopniu zanikają.
Znacznie mniejsze różnice występują w częstości raka stwierdzanego autopsyjnie.
Rak stercza przez długi okres swoje rozwoju pozostaje niemy klinicznie, a rozpoznanie zostaje postawione na postawie badań morfologicznych wykonywanych w następujących sytuacjach klinicznych:
Stwierdzono w badaniu per rectum lub USG zmianę wymagającą dalszej diagnostyki.
Stwierdzono podwyższony poziomu PSA w surowicy.
Zlokalizowano ognisko przerzutowe najczęściej do węzłów nadobojczykowych lub kośćca.
W wycinkach stercza pobranych pobranych przezcewkowo z powodu przerostu stwierdzono ognisko raka.
Diagnostyka raka stercza
Podstawą diagnostyki jest pobranie wycinków (bioptatów) drogą biopsji gruboigłowej. Prawidłowo biopsj tzw. sekstantowa obejmuje pobranie 6 wycinków na ślepo i przynajmniej 2 z podejrzanego ogniska. Tak wykonana biopsja pozwala wykryć ponad prawie 100% raków. Jako powikłanie po biopsji występują zapalenia stercza oraz skrzepliny zamykające odpływ moczu.Te powikłania występują u mniej niż 1% pacjentów. Badanie poziomu PSA (przyjęta granica normy to 4ng/ml) pozwala dokonać wyboru grupy pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.
Uwaga: PSA jest narządowo specyficznie lecz nie nowotworowo specyficzne.
Badanie poziomu PSA (przyjęta granica normy to 4ng/ml) pozwala dokonać wyboru grupy pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.
Uwaga: PSA jest narządowo specyficznie lecz nie nowotworowo specyficzne.
Pomiędzy 4-10ng/ml „szara strefa”
PSA > niż 4ng/ml posiada 30% pacjentów z rozrostem i 80% z rakiem.
PSA < niż 4ng/ml 20-40% stwierdza się u pacjentów z rakiem ograniczonym do stercza.Bardziej specyficzne wydaje się ocena stosunku PSA wolnego do całkowitego.
Grading raka stercza
Powszechnie przyjęta jest klasyfikacja Gleasona oparta na ocenie budowy cewkowej raka pod małym powiększeniem. Jest to klasyfikacja 5 stopniowa i jedyna jaka stosowana w patologii uwzględniająca heterogenność nowotworu. Przy podawaniu stopnia zróżnicowania ocenia się dwie dominujące komponenty stąd stopień Gleasona wynosi np. (4+3). Klasyfikacja ta dobrze koreluje z przebiegiem klinicznym
Staging raka stercza
Według ACS z 1986r.
A Zmiana niepalpacyjna
A1 - o charakterze ogniskowym,
A2 - o charakterze rozlanym.
B Rak ograniczony do stercza
B1- pod postacią pojedynczego, małego ogniska,
B2 - pod postacią wielu ognisk lub dużego ogniska.
C Rak ograniczony do stercza i jego okolic
C1- niezajmujący pęcherzyków nasiennych o masie 70g lub mniej,
C2- zajmujący pęcherzyki nasienne, guz o masie ponad 70g.
D Rak stercza z obecnością ognisk przerzutowych
D1- w węzłach miedniczych lub powodujący utrudnienia w odpływie moczu z powstaniem wodonercza,
D2- z przerzutami do kości lub tkanek miękkich.
Przebieg kliniczny raka stercza
Pacjenci z rakiem w stopniu zaawansowania:
A1- większość pozostaje wolna od choroby w ciągu najbliższych 10 lat lecz u 5-25% choroba będzie się rozwijać szczególnie u pacjentów poniżej 60 r.ż. Dla tej grupy proponuje się obserwację.
A2 -u 30-50% pacjentów choroba rozwinie się dalej w ciągu 5 lat i 20% z nich umarłoby gdyby nie byli leczeni.
Niestety większość pacjentów (ponad 75%) diagnozowana jest w stopniu C,D gdy występują objawy kliniczne takie jak: trudności w zapoczątkowaniu i zakończeniu oddawania moczu, częstomocz, ból (objaw naciekania pni nerwowych i przerzutów do kośćca). Obecność przerzutów osteoblastycznych jest równoznaczne z rozpoznaniem raka stercza.
Leczenie raka stercza
- Chirurgiczne i radioterapia zwykle u pacjentów w stopniu A i B. Większość z nich ponad 90% przeżyje 15 lat.
- Hormonalne zwykle u pacjentów zaawansowaną chorobą. Wykonuje się kastrację chirurgiczną (obecnie rzadko) lub hormonalną podając estrogeny lub agonisty hormonu uwalniającego hormon luteinizujący z przysadki LHRH). Po początkowym wzroście uwalniania LH ostatecznie spada jego wydzielanie, a w konsekwencji także testosteronu.
Mimo że większość raków stercza ma charakter zaawansowany w chwili rozpoznania to 80% pacjentów umrze z innych powodów.