DUSZNOŚĆ I GORĄCZKA.
ZNACZENIE TYCH OBJAWÓW I POSTĘPOWANIE.
Kinga Klunder
Agata Kosobucka
Monika Jeziorska
Pielęgniarstwo II rok
Grupa 3
GORĄCZKA
Objawy i rozpoznanie
Gorączką nazywamy stan patofizjologiczny w którym ciepłota ciała wzrasta powyżej normy. Gorączka u dzieci jest najpopularniejszym objawem chorobowym. Normy temperatury są dla dzieci inne niż dla dorosłych. Wyznacznikiem jest tutaj rzadko już stosowany pomiar w odbycie.
Zaraz po urodzeniu 37,6° - 38,1°C
Kilka godzin później 36,5° - 37°C
Od drugiego dnia życia 36,9° - 37,4°C
Są to stany fizjologiczne i nie należy tego uznawać za gorączkę.
Należy zwrócić uwagę, że w zależności od miejsca pomiaru mogą zdarzać się pewne odchylenia. Aby pomiar był właściwy należy pamiętać, że temperatura mierzona:
• W dole pachowym jest zazwyczaj o 0,5° niższa niż w odbycie
• W ustach do 0,3° niższa niż w odbycie
• W ustach o 0,2° wyższa niż pod pachą.
Bardzo duża rolę odgrywa również sposób pomiaru.
U noworodków i niemowląt zaleca się pomiar temperatury w odbycie, częstym powikłaniem tej metody bywa mechaniczne podrażnienie odbytu.
pomiar w pachwinie. Tym bardziej, że niektóre schorzenia wykluczają pomiar w odbycie. Należą do nich choroby odbytnicy i narządów moczowo - płciowych.
Aby wynik był jak najbardziej miarodajny należy wiedzieć, że temperatura ciała zdrowego człowieka wacha się w ciągu dnia. Najniższa jest rankiem, a najwyższa wieczorem. Dlatego też najlepiej jest dokonywać pomiarów dwa razy dziennie rano( ok. 8:00) i wieczorem (ok. 17:00).
Rodzaje
Mimo, że jest objawem wielu chorób i na jej podstawie nie można postawić jednoznacznego rozpoznania. Znajomość charakterystycznych wykresów gorączkowych pozwala ustalić charakterystykę procesu chorobowego. Wykres krzywej dla zakażenia wirusowego jest zupełnie inny niż dla uogólnionego zakażenia septycznego. Wyróżnić możemy osiem typów gorączki.
• Gorączka dwugarbna - czyli stopniowy wzrost temperatury jej spadek i ponowny wzrost. Taki schemat jest charakterystyczny dla infekcji wirusowej.
• Stała - utrzymująca się przez kilka dni powyżej 38°C, może się wahać o jeden stopień.
• Okresowa - okresy gorączki i prawidłowej temperatury.
• Zwalniające - wahania dzienne przekraczają jeden stopień. Wysoka gorączka utrzymująca się przez kilka godzin (bez potów) po czym spadająca do normalnej. Ten typ krzywej jest typowy dla gorączki septycznej lub hekatycznej.
• Przejściowa - występująca przy niektórych chorobach takich jak: malaria, dur, ziarnica złośliwa.
Do innych krzywych gorączkowych należą. Gorączka przerywana, powrotna i nieregularna. Znajomość typu gorączki może więc być cennym narzędziem pozwalającym właściwie zdiagnozować chorobę.
Ważnym terminem jest też stan podgorączkowy. Nazywamy tak sytuację, w której temperatura ciała nie przekracza 37,5°C. jest on typowy dla zapalenia oskrzeli i niektórych przypadków gruźlicy.
U dzieci temperatura wacha się znacznie bardziej niż u dorosłych, ich mechanizm termoregulacji dopiero się kształtuje. Dlatego też lepiej znoszą one wysoką gorączkę, a ich samopoczucie w fazie spadkowej również jest lepsze. U dorosłych podczas wysokiej temperatury pojawiają się dreszcze, natomiast u dzieci zjawisko dreszczy nie występuje. Przy wysokiej gorączce pojawiają się drgawki przypominające napad padaczkowy. Wystąpienie drgawek jest zawsze objawem niepokojącym i należy je jak najszybciej powstrzymać poprzez zbicie gorączki.
Normy
Prawidłowe temperatury: 36,6° C- 36,9°C
Stan podgorączkowy 37,1° C-37,7 °C
Lekka gorączka 37,8 °C- 38,5°C
Umiarkowana gorączka 38,5°C - 39,0°C
Wysoka gorączka 39,1°C- 39,9°C
Bardzo wysoka gorączka *>40°C
Przyczyny
Do głównych przyczyn gorączki u dzieci należą choroby zakaźne oraz stany zapalne jelit. Ma ona wtedy charakter t.z.w. gorączki dwugarbnej. Równie często podczas toczącego się procesu nowotworowego dzieci mają podwyższoną ciepłotę ciała. Do nowotworów przebiegających z gorączką należą:
• Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina)
• Białaczka
• Chłoniak złośliwy
• Mięsaki
• Rzadko pojawia się on natomiast w guzach mózgu.
Równie często pojawia się ona w oparzeniach, zaburzeniach elektrolitowych, rozległych urazach bądź też jako powikłanie znieczulenia wziewnymi anestetykami.
Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą zaburzyć procesy termoregulacji, które to zaburzenia objawiają się zwiększoną ciepłotą ciała. Należą do nich:
• Nadmierne nasłonecznienie
• Wstrząs i stłuczenie mózgu
• Zapalenie mózgu i opon mózgowo - rdzeniowych
• Wylew krwi do mózgu
• Wodogłowie
• Wentrykulografia (radiologiczne badanie komór mózgu, polegające na wprowadzeniu do nich środka cieniującego [powietrze] i następnie wykonaniu zdjęć rentgenowskich czaszki.)
U małych dzieci wystąpienie gorączki nie zawsze musi być powiązana z procesem chorobowym. Taka gorączka nie przekracza zazwyczaj 38, 3° C. jest ona typowa dla małych dzieci, noworodków, niemowląt. Najczęstszą przyczyną jej powstania jest silny wysiłek fizyczny. Np.: długotrwały płacz. Podczas ząbkowania dziecko również ma podwyższoną ciepłotę ciała. Obecne badania mówią, że to nie samo ząbkowanie jest przyczyną, ale lekkie nadważenie błony śluzowej jamy ustnej wywołane tym procesem.
Postępowanie w gorączce
Gorączka jest przyczyna złego samopoczucia dziecka i jako taka powinna być leczona. Utratę ciepła można ułatwić za pomocą rożnych metod.
Noworodki i dzieci z zaburzeniami odporności, u których występuje gorączka, z zasady przyjmowanie są do szpitala, gdzie rozpoczyna się empiryczna terapie antybiotykową do czasu uzyskania wyników posiewów krwi. wszyscy pacjenci z dodatnimi posiewami krwi powinni być powtórnie zbadani.
U dzieci starszych bez zaburzeń immunologicznych nie zawsze jest potrzebna antybiotykoterapia. Lepiej wstrzymać się z podaniem antybiotyku do czasu ustalenia ostatecznej diagnozy.
Rodzice dzieci w dobrym stanie klinicznym, niegoraczkujacych, musza być pouczeni o konieczności kontynuacji stosowanego leczenia. Każdy pacjent który nadal gorączkuje lub jego stan kliniczny się pogorszył mimo stosowanej terapii, powinien przejść pełną diagnostykę w kierunku posocznicy.
Preparaty farmakologiczne - środki przeciwgorączkowe:
paracetamol, pyralgina, aspiryna, ibuprofen - w postaci tabletek, czopków lub zastrzyków.
Dzieciom, które nie ukończyły 12 roku życia obniża się gorączkę paracetamolem lub ibuprofenem.
W celu obniżenia temperatury ciała poza środkami farmakologicznymi można stosować tzw. fizykalne metody ochładzania organizmu. Należą do nich:
okłady z lodu lub zimnej wody przykładane do miejsca przebiegu dużych naczyń krwionośnych (pachwiny, szyi, dołów podkolanowych) oraz chroniące przed przegrzaniem mózg (czoło, skronie, potylicę).
Kompresy o temperaturze pokojowej na glowe, tulow, szyje oraz pachwiny, Okłady chłodzące są skuteczne, jeśli dziecko otrzymało wcześniej działający ośrodkowo lek przeciwgorączkowy;
środki zaradcze, do których należą odkrycie dziecka w łóżeczku, zdjęcie ciepłego ubrania, obniżenie temperatury w pokoju, przewietrzenie, są zalecane zwłaszcza u niemowląt.
Kapiel w wodzie o temperaturze 32-34°C,
Plyny do picia o temperaturze pokojowej, w dużej ilości.
Podczas okresu zwiększonych zachorowań na grypę i infekcje grypopodobne (zwłaszcza przy kaszlu i innych objawach przeziębienia) młodym ludziom mającym wydolne krążenie i prawidłowe ciśnienie krwi można postawić bańki. Najlepiej jednak, aby wskazania do postawienia baniek ustalił lekarz.
Kiedy należy udać się do lekarza
Gdy dziecko nie może przechylić głowy do przodu (dotknąć brodą piersi - sztywność karku).
Gdy ogólny stan zdrowia dziecka ulegnie pogorszeniu (wzmożona apatia, złe samopoczucie).
Jeśli gorączka przekroczy 40°C i nie spada mimo zastosowania leków przeciwgorączkowych.
Gdy wystąpiły drgawki gorączkowe.
Jeśli dziecko nie pije wystarczającej ilości napojów.
Jeśli gorączka utrzymuje się przez 3-4 dni.
Duszność:
Pojęcie duszności nie daje określenia stanu przytomności ani stopnia zagrożenia życia. Nie obejmuje także nieprawidłowego oddychania u chorych nieprzytomnych. Z reguły duszność, nieprawidłowe oddychanie odczuwane są przez chorego.
Jest zaburzeniem aktu oddychania, odbieranym przez chorego jako uczucie duszenia, braku powietrza, ucisku w klatce piersiowej, a przez badającego jako utrudnione oddychanie z zaburzeniami rytmu i głębokości aktu oddechowego. W ocenie należy brać pod uwagę dwa komponenty:
Objawy somatyczne oraz obraz psychiczny, który jest połączeniem odczucia duszności z psychiczną na nią reakcją. Obiektywnie duszność charakteryzuje się obecnością następujących cech:
zmianą liczby oddechów (przyspieszenie- tachypnoe oddechy szybkie, regularne, następujące jedne po drugim, zwolnienie- bradypnoe zwolniona, ale regularna czynność oddechowa)
zmianą głębokości (hipowentylacja- płytki, regularny, mogący doprowadzić do kwasicy oddechowej , hiperwentylacja- oddech pogłębiony mogący prowadzić do zasadowicy oddechowej )
zmianą rytmu oddechowego ( oddech normalny, bądź nieprawidłowy:
oddech „stękający”- plytki, przerywany głębokimi wdechami
oddechy patologiczne: typu Biota, Cheyne'a - Stokesa, Kussmaula)
obecnością dodatkowych zjawisk akustycznych (szmerów) o charakterze „stridoru”, czyli świstu wdechowego bądź wydechowego
dyskoordynacją ruchów klatki piersiowej i brzucha
zmianą zabarwienia skóry i błon śluzowych (bladość, sinica).
przyspieszeniem czynności serca
Innymi cechami: kaszlem, zmianą barwy głosu, wymiotami, itp.
Przy dłużej trwającej duszności nasila się sinica, obniża ciśnienie krwi, powiększa wątroba, pojawiają się objawy zaburzeń metabolicznych, zwłaszcza kwasicy.
Ze względu na fazy oddychania wyróżnia się duszność:
wdechową stwierdza się tutaj udział mięśni pomocniczych wdechowych (skrzydełek nosa = rozszerzenie) oraz mięśni pasa barkowego, które podnoszą klatkę piersiową
wydechową rozumie się wykonywanie silniejszego wydechu z jednoczesnym jego przedłużeniem. Jest to wyraźna przewaga fazy wydechowej nad wdechową, chociaż wzrost oporu (zwężenie oskrzeli) występuje również w fazie wdechu. Głównym mięśniem pomocniczym jest przepona.
mieszaną
W zależności od tego, czy duszność występuje w spoczynku, czy po wysiłku nazywamy ją:
wysiłkową
spoczynkową
Szczególną postacią duszności spoczynkowej jest duszność napadowa (np. napad astmy oskrzelowej), zmuszająca do przyjęcia postawy pionowej lub siedzącej, z koniecznością podparcia się rękami o pochyleniem do przodu (pozycja ortopnoiczna).
Przyczyny duszności możemy podzielić min na:
Poza krtaniowe
hipoplazja żuchwy- mechanizm przemieszczania języka ku tyłowi i zamykania dróg oddechowych
niewykształcenie nozdrzy tylnych
krtaniowe
wady wrodzone: wrodzona wiotkość krtani, torbiel, pierścień naczyniowy
nabyte: ciała obce, zapalenie, guzy (brodawczaki).
Duszność występuje najczęściej w :
ostrej niewydolności oddechowej
astmie
zapaleniu płuc
niewydolności krążenia
uraz
ostre zapalnie nagłośni,
podgłosowe zapalanie krtani.
Objawy psychiczne duszności
Można rozpoznać na podstawie wyglądu i zachowania, u dzieci starszych na podstawie ich wypowiedzi. Subiektywny stopień duszności nie zawsze zależy od obiektywnych danych. Częściej uwarunkowany jest psychiką dziecka i jego sytuacją życiową. Już na twarzy noworodka można w pośredni sposób odczytać wystąpienie duszności. Analizując odczucia dziecka w czasie duszności można wyodrębnić następujące momenty:
istnienie ucisku i uczucia ściskania, uczucie kurczliwego napięcia mięśni
istnieje odczucie przymusu by oddychać głębiej i szybciej
Dziecko odczuwające „brak powietrza” i „strach przed uduszeniem się” w ostrej, rozległej niedrożności dróg oddechowych (ciało obce, ciężki dławiec) ma charakterystyczny wygląd. Są to:
szeroko otwarte oczy,
nieruchomo utkwione spojrzenie,
rozwarte nozdrza,
półotwarte usta,
twarz jest przekrwiona, pokryta kroplami potu,
wszystkie mięśnie oddechowe pracują by złapać oddech.
klatka piersiowa porusza się intensywnie zarówno podczas wdechu jak i wydechu,
barki są nieruchome.
Świst wdychanego i wydychanego powietrza słyszany jest z daleka. W miarę wyczerpywania się sił dziecka pod wpływem niedotlenienia i utrzymującej się niewydolności oddechowej dochodzi do ograniczenia głębokości oddechów, postawa ramion i pasa barkowego staję się mniej sztywna, oczy robią się mniejsze, a rysy twarzy miękną i rozluźniają się. Skóra staje się blada, fioletowawa, wilgotna i zimna. Dzieci w stadium zmęczenia zapadają w śpiączkę. Ostatnimi widocznymi ruchami są ruchy skrzydełek nosowych. Opisany powyżej schemat, może ulegać modyfikacją w zależności od jednostki chorobowej.
Postępowanie diagnostyczno- terapeutyczne w duszność krtaniowej:
Pierwsza pomoc polega na zapewnieniu drożności dróg oddechowych, odpowiednim, wysokim ułożeniu dziecka i dostarczeniu mu świeżego powietrza (jeśli jest pod ręka to podajemy tlen). Dalsze postępowanie zależy od przyczyny. Decyduje o nim lekarz, który w przypadku duszności u dziecka musi być wezwany w trybie pilnym.
SYRIDOR: duszność wdechowa
ocena laryngologiczna,
laryngoskopia,
bronchoskopia,
postępowanie w ramach intensywnej terapii, intubacja
STRIDOR: duszność wydechowa
bez objawów infekcji: obserwacja, jeśli stridor się utrzymuje: badanie laryngologiczne (zalegające ciało obce?), ewentualnie w dalszej diagnostyce rtg płuc, TK, endoskopia LUB badanie pulomologiczno- alergologiczne( dziecko „świszczące” - astma)
z objawami infekcji w obrębie dróg oddechowych: leczenie ogólne przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, zazwyczaj następuje ustąpienie objawów.
Bibliografia:
Diagnostyka różnicowa w pediatrii, M. Hertl, Warszawski Dom Wydawniczy, Warszawa 1993, ISBN 83-85558-88-8, s. 40-44, 506;
Medycyna ratunkowa, pod red. J. Jakubaszki, Urban&Partner, Wrocław 2003, s. 606-607
Pediatria, pod red. B. Górnickiego, PZWL, wydanie II, Warszawa 1995, s.45;
Pediatria, P.H. Dworkin, pod red. J. Pellara, Urban&Partner, Wrocław 1993, s. 296-297;
Pediatria, pod red. K. Kubickiej,, PZWL, Warszawa 1999, 2003, 2004, s. 67-68, 76-77;
Pediatria, Vademecum Hornet Lane, tom I, red. V.L. Gunn, Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, s. 415-417;
Pielęgniarstwo pediatryczne, B. Pawlaczyk, PZWL, Warszawa 2007, s. 273;
Propedeutyka pediatrii, M. Krawczyński, PZWL, Warszawa 2002, s. 204-205;
Repetytorium z pediatrii, pod red. W. Kawalec, PZWL, Warszawa 2005, s. 312-313 , 425;
Encyklopedia zdrowia dziecka, prof. dr hab. Krystyna Bożkowa, PZWL, Warszawa 1994, s. 78-79, 189