REUMATOLOGIA
Opisz zjawisko apoptozy i jakie ma ono znaczenie w przebiegu chorób reumatoidalnych ?
Apoptoza - tzw. fizjologiczna śmierć komórki podlegająca wielokierunkowej i wzajemnie uzupełniającej się regulacji organizmu, zachodzącej stale podczas życia.
Jest to zjawisko określonych zjawisk morfologicznych zachodzących
w ściśle określonej kolejności: kurczenie się cytoplazmy komórkowej, zagęszczenie chromatyny, rozpad jądra komórkowego, rozszczepienie DNA (endonukleazy).
Charakterystyczne jest to, że przez długi okres czasu zachowana jest ciągłość błony komórkowej, która w końcu ulega pofałdowaniu z tworzeniem się pęcherzyków zawierających elementy jądra komórkowego i nie naruszone fragmenty komórkowe.
Są one usuwane poza komórkę i podlegają fagocytozie. Chroni to organizm przed gwałtownym uwolnieniem materiału podlegającego niszczeniu przez enzymy lizosalne, a tym samym zapobiega niszczeniu komórek i tkanek zdrowych oraz ułatwia usuwane materiału
alergizującego. Proces ten umożliwia w dużej mierze regulację procesów immunologicznych z nabyciem tolerancji immunologicznej przez limfocyty T (grasica i tzw.obwodowy układ chłonny). Zjawisko to jest też odpowiedzialne za proces usuwania limfocytów autoreaktywnych skierowanych przeciwko własnym elementom komórkowym. Przez co proces ten chroni organizm przed postępującą autoimmunizacją.
Wadliwy mechanizm apoptozy został stwierdzony w w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz toczeniu rumieniowatym układowym, gdzie stwierdzane morfologicznie zmiany (hiperplazja błony maziowej stawów z naciekiem powierzchni chrzestnych i warstwy podchrzestnej kości, mogą być wynikiem zaburzonych relacji pomiędzy proliferacją komórek a ich apoptozą.
Proces ten może zachodzić w wyniku:
Nadreaktywności genów hamujących apoptozę
Obecności specyficznego inhibitora apoptozy w samej komórce,
Hamowania apoptozy przez zmianę odczynu w środowisku
zapalnym (z zasadowego na kwaśny).
Apoptoza jest regulowana również poprzez oddziaływanie specyficznych cytokin, których źródłem są makrofagi.
Przedstaw zagrożenia wynikające z leczniczo-diagnostycznej punkcji stawów m. in. w tzw. reaktywnych stanach zapalnych stawów.
Dlaczego u dzieci niemożliwe jest przeniknięcie drobnoustrojów chorobotwórczych od strony jamy szpikowej do jamy stawu ?
Podaj najbardziej typowe cechy kliniczne w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów.
Są to morfologiczne zmiany wywołane przewlekłym nieprawidłowym oddziaływaniem sił statycznych i dynamicznych - przewlekłe przeciążenie i zużycie stawów .
Głównym objawem klinicznym jest ból , początkowo wysiłkowy i powysiłkowy , później także i spoczynkowy . a także ograniczenia ruchomości , najpierw czynne , później także i bierne .
Zmiany rozpoczynają się od chrząstki , stopniowo obejmując wszystkie struktury stawu .
Zasadniczym objawem chorobowym jest BÓL, który z uwagi na pochodzenie można dzielić na :
- ból pochodzenia śródstawowego ;
koksartroza , aseptyczna martwica głowy kości udowej ,
- ból pochodzenia okołostawowego ;
st.zapalny kaletek okołostawowych ,st.zapalny ścięgien -przywodzicieli biodra ,ucisk na nerw, złamanie szyjki k. udowej, choroby kości
-ból rzutowany
Wymień uznane czynniki sprzyjające rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów.
Zwykle klinicznie obecne po ok. 50 rż. Szczególnie predysponowane są stawy uprzednio uszkodzone - uraz , wada, stan zapalny . W wyniku urazu dochodzi do zniekształcenia powierzchni stawowych , ubytków chrząstki , obecności krwiaka bezpośrednio niszczących struktury stawu poprzez oddziaływanie mechaniczne i biochemiczne (zejście krwiaka ) Pourazowy odczyn zapalny. W wyniku samego urazu i naturalnej skłonności do organizacji i zdrowienia dochodzi do niewłaściwych obciążeń , przenoszących się na struktury kostne i cały organizm. Należy również zaznaczyć o uszkodzeniach stawów w przebiegu chorób metabolicznych , spichrzeniowych i szeroko rozumianych schorzeń reumatoidalnych.
Co w przebiegu klinicznym odróżnia reumatoidalne zapalenie stawów od choroby zwyrodnieniowej stawów?
Reumatoidalne zapalenie stawów zaczyna się przeważnie w stawach rąk i stóp.
W początkowym okresie choroby, może nie być zmian radiologicznych a następnie pojawiają się ogniska osteoporozy okołostawowej. Zaczyna dochodzić do zwężenia szpar stawowych, a w dalszym etapie pojawiają się śródkostne przejaśnienia (geody), wypełnione ziarniną niszczącą kość.
W zaawansowanych stanach dochodzi do podwichnięcia i zwichnięć w małych stawach rąk. Nasilają się objawy osteoporozy. Zaminy zapalne występują dość często również w obrębie kręgosłupa szyjnego, zajmując stawy międzywyrostkowe.
W podejrzeniu reumatoidalnego zapalenia stawów należy standardowo wykonać:
zdjęcie dłoni i stóp,
zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego, jako program minimum.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje najczęściej u mężczyzn między 20 a 40 rokiem życia. Pierwsze objawy to przemijające bóle kręgosłupa, zwłaszcza w porze nocnej. Dla tej choroby, charakterystyczne jest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.
Radiologicznie stwierdza się - w początkowym okresie choroby - poszerzenie szpar stawowych w ich dolnych odcinkach, a następnie zatarcie ich obrysów, nadżerki a końcowe zmiany zapalenia to obraz zarośnięcia szpar stawów krzyżowo-biodrowych. W kręgosłupie piersiowym widoczne jest zwiększenie kyfozy.
W dalszym etapie trzony kręgów przyjmują kształt kasetonowy, a w odcinku szyjnym i lędźwiowym pojawiają się zwapnienia, spowodowane kostnieniem pierścieni włóknistych krążka międzykręgowego, wiązadeł, dając radiologiczny obraz „bambusowego kija”.
Choroba zwyrodnieniowa pierwotna i wtórna (osteoarthrosis deformans) jest przewlekłym procesem zwyrodnieniowym, obejmującym wszystkie elementy stawu, a więc: chrząstkę stawową, błonę maziową, torebkę stawową i podchrzęstną warstwę kości. W chorobie zwyrodnieniowej stan ogólny chorych jest przeważnie dobry, a badania pracowniane prawidłowe. Niektóre zmiany, zwłaszcza kręgosłupa, stawu biodrowego i kolanowego dają najczęściej duże dolegliwości, ograniczają sprawność i prowadzą do inwalidztwa. Za przyczynę wystąpienia choroby zwyrodnieniowej uważa się postępujące zużycie chrząstki. Objawy tej choroby są dobrze znane i znamienne. Forma pierwotna występuje po 50 roku życia, a wtórna jest następstwem np. przebytej choroby stawu, zmian pourazowych, zmian wrodzonych i nieprawidłowych sił działających na staw. Wtórne zmiany mogą przybierać różne obrazy radiologiczne. W pierwotnej chorobie zyrodnieniowej najwcześniejsze objawy radiologiczne mają charakter sklerotyzacji utkania podchrzęstnej warstwy kości (osteosclerosis subchondralis). Wkrótce dołącza się zwężenie szpary stawowej, często asymetryczne. Zniszczenie chrząstki stawowej prowadzi do przebudowy struktury kostnej w kierunku osteosklerotycznym.
Mogą pojawić się torbielki kostne, ale odczyny zapalne w chorobie zwyrodnieniowej występują rzadko i są niewielkie i jeśli są, to najczęściej w zmieniono chorobowym stawie biodrowym. Wytwórcze zmiany osteosklerotyczne manifestują się wałami kostnymi o typie wyrośli kostnych zewnątrz i wewnątrzstawowych (osteofitów). W końcowym obrazie choroby uderza obraz ogromnych zniszczeń. Są to często grzybowate zniekształcenia, spłaszczenie nasad, ustawienie koślawe lub szpotawe, a nawet nadwichnięcia i zwichnięcia.
Jakie najbardziej typowe schorzenia poprzedzają rozwój tzw. reaktywnego zapalenia stawów ?
Choroba rozwija się zwykle w okresie ok.2 - 4 tyg. po przebytej infekcji bakteryjnej w zakresie ukł. moczowego , oddechowego lub pokarmowego. Reaktywne zapalenie stawów może też wystąpić po infekcji przewodu pokarmowego na tle infekcji Salmonellą i Shigellą .
Zdefiniuj pojęcie kolagenozy.
Pojęcie kolagenozy pojawiło się w latach 40. Uważano wówczas, że dla wszystkich chorób reumatycznych i chorób naczyń charakterystyczne są zmiany w substancji podstawowej tkanki łącznej o typie martwicy włóknikowatej. Obecnie wiadomo, że w poszczególnych jednostkach chorobowych istnieją znaczne różnice w zmianach patomorfologicznych. Do kolagenoz zalicza się: RZS, toczeń rumieniowaty układowy, twardzinę układową, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno- mięśniowe, guzowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń z nadwrażliwością, chorobę Kawasami i inne. Do chwili obecnej nie została poznana dokładnie etiologia kolagenoz. Najbardziej prawdopodobne wydaje się, że u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem czynnika lub czynników stymulujących (np. zakażenia wirusowego) dochodzi do nieprawidłowej aktywacji układu immunologicznego, manifestującej się m.in. wytwarzaniem autoprzeciwciał przeciw limfocytom B. Mediatorami tych procesów są cytokiny, których zaburzone wytwarzanie stwierdzono w większości kolagenoz.
Jakie procesy chorobowe leżą u podstaw patologii w układowych chorobach tkanki łącznej ?
Kolagenozy =układowe choroby tkanki łącznej =choroby o dużej różnorodności objawów klinicznych, których wspólną cechą w obrazie histopatologicznym jest występowanie martwicy włóknikowej elementów tk. Łącznej w tym zwłaszcza w obrębie włókien kolagenu, włókien siateczki, włókien elastycznych substancji podstawowej w której występują tzw. proteoglikany. U podstaw procesów patologicznych w układowych chorobach tkanki łącznej leżą wzajemne powiązane odczyny zapalne i reakcje immunologiczne. W pierwszym etapie odczynu zapalnego , w wyniku zadziałania czynnika patologicznego niezależnie od jego charakteru dochodzi do uwolnienia mediatorów odczynu zapalnego. Zwiększają one wrażliwość na ból .Biorą one udział i inicjują reakcje metaboliczne odpowiedzialne za kliniczne objawy zapalenia tj. temperaturę, obrzęk,zakrzepy naczyniowe. Zwiększają też przepływ naczyniowy z jednoczesnym wzrostem przepuszczalności ścian naczyń .Wywołują migrację leukocytów, makrofagów , fagocytów do ogniska zapalnego. Powodują uwalnianie enzymów lizosomalnych z neutrofili.
Jaką rolę pełni tzw. układ dopełniacza w rozwoju chorób reumatoidalnych ?
Enzymy układu krzepnięcia jako mediatory odczynu zapalnego
Także enzymy układu fibrynolizy uczynniają układ dopełniacza
który jest aktywowany poprzez powstanie kompleksów
immunologicznych.
Ich odkładanie w ścianach naczyń wywołuje dalsze ich uszkadzanie z uwalnianiem dalszym amin, enzymów , atywacji krzepnięcia i fibrynolizy. A w rezultacie prowadzą do degradacji kolagenu i postępującego uszkadzania naczyń ,głównie małego i średniego kalibru. IgG i IgM jako czynniki rumatoidalne wyzwalają łancuch zmian anatomopatologicznych poprzez aktywację układu dopełniacza i stymululację wydzielania tzw.mediatów stanu zapalnego. Jest możliwy też przebieg kliniczny choroby bez wykrycia tego czynnika-łagodniejszy
Jaki jest najbardziej typowy przebieg zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa?
Charakterystyczny jest tzw. „do góry” postęp zmian chorobowych w zakresie kośćca - rozpoczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych, dalej stawy kręgowo-żebrowe (odcinek Th), stawy żebrowe - poprzeczne. Bardzo często proces chorobowy obejmuje stawy obwodowe, głównie kończyn dolnych. Proces zapalny rozpoczyna się od przyczepów ścięgnistych i torebek stawowych z powstaniem ubytków w części korowej kości, poźniej występuje kostnienie przyczepów ścięgnistych mięśni i ścięgien oraz tworzenie wyrośli kostnych (tzw. ossyfikacja enochondrilna).
2