CHOROBY ALERGICZNE

AZS - atopowe zapalenia skóry

ALERGICZNE ZAPALENIE SPOJÓWEK

- OBJAWY:

• świąd spojówek

• uczucie piasku pod powieką łzawienie

• łzawienie

• świąd, pieczenie gałki ocznej

• zaczerwienienie, pieczenie spojówek

• światłowstręt

LECZENIE ALERGICZNEGO ZAPALENIA SPOJÓWEK

OSTRE

PRZYCZYNOWE	OBJAWOWE - DORAŹNE	PREWENCYJNE
- eliminacja przyczyny lub minimalizacja jej ekspozycji	a) miejscowo stosujemy - leki obkurczające naczynia (np. Betadine oczny) - szybkodziałające leki przeciwhistaminowe (Emadine) - płukanie oczu - preparaty cynku	- unikanie ekspozycji czynników alergicznych i substancji znanych z właściwości uczulających oraz drażniących
- swoista immunoterapia w alergii IgE-zależnej w przypadku małej skuteczności farmakoterapii	b) ogólnie stosujemy - leki przeciwhistaminowe doustnie ( Telfast 180, Lovatadin, Zyrtec) - leki przeciwhistaminowe z pseudoefedryną (Cirrus, Clarinase) - leki przeciwhistaminowe domięśniowo (Clemastin, Hydroxizin)	- prewencja farmakologiczne: leki przeciwhistaminowe (ceferyzyna)
		-sztuczne łzy
		- żele ochronno-lecznicze (Vidistic gel., Cornevegel)

( przemywając worek spojówkowy zimnym roztworem soli fizjologicznej obkurczymy naczynia)

PRZEWLEKŁE

(BRAK TAB.)

Miejscowo:

Kromony-Cusicrom,Cromosol,Alomide

Leki p. histaminowe- Histimet,Allergodil,Ketotifen,Emadine

Sterydy- np.0,5%prednizolon

Konieczny nadzór okulistyczny

Sztuczne łzy

Żele -Vidistic, Corneregel

Ogólnie:

• leki przeciwhistaminowe doustnie Telfast 12/180 mg, Ceterezyna, Loratydyna ,Desloratydyna

• NLPZ rzadko

• Leki immunosupresyjne

NIEŻYT NOSA ALERGICZNY (ANN)

• OBJAWY:

• wydzielina z nosa

• przewlekła, gęsta wydzielina

• swędzi nos

• spuchnięty nos

• nos niedrożny

• zaczerwienienie

• nieswoiste objawy ANN:

• podkrążone oczy (“cienie alergiczne”)

• fałdy

LECZENIE

• zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej

• kromony 4-6/ db

• gks

• leki przeciwhistaminowe

• roztwór soli w kroplach lub aerozolu

• p/ciała monoklonalne

LEKI ZMNIEJSZAJĄCE PRZEKRWIENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA

• leki donosowe można stosować krótkotrwale u pacjentów z nasiloną niedrożnością nosa

• leki doustne należy podawać ostrożnie, ponieważ u niektórych dzieci wywołują nadmierną aktywność i bezsenność

KROMONY

• od kromonu sodowego skuteczniejsze są donosowe gks oraz leki przeciwhistaminowe

• Kromoglikan wymaga podawania 4-6 razy na dobę co utrudnia przestrzeganie zaleceń

DOUSTNE LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

• antagoniści receptorów H1 drugiej generacji: cefyryzyna, lewocetyryzyna i feksofenadyna nie są metabolizowane, dlatego ich stosowanie zmniejsza możliwość interakcji, …. z antybiotykami makrolidowymi hamującymi metabolizm innych leków przeciwhistaminowych w wątrobie

DONOSOWE LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

• charakteryzują się szybkim początkiem działania i wywołują niewiele działań niepożądanych ( w Polsce dostępna tylko azelastyna)

LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE

• montelukst od 6 r.ż. - w okresowym nieżycie nosa u dzieci

IPRATROPIUM

• można stosować w leczeniu obfitej wodnej wydzieliny z nosa w przebiegu ANN

GKS DONOSOWE Flutikazon,Mometazon,Triamcynolon

• najskuteczniejsze w leczeniu ANN (wszystkich objawów) i alergicznych zapaleń spojówek

• leki pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego ANN o umiarkowanym i ciężkim kaszlem , zwłaszcza w przypadku upośledzenia czynności nosa i częstego występowania objawów

• działanie na ogół obserwuje się po upływie 7-8h od podania

• Mechanizm działania opracowac w domu (-:

Nie należy podawać w przypadku niedrożności całkowitej nosa

LEKI STOSOWANE W ANN

OBJAWY	doustne l. przeciwhistaminowe	donosowe l. przeciwhistaminowe	gks donosowe	donosowe l. obkurczające błone śluzową	bromek ipratropium	donosowe kromony
wyciek z nosa	++	++	+++	+++	++	+/0
kichanie	++	++	+++	+	0	+/0
świąd nosa	++	++	+++	+/0	0	+/0
zatkanie nosa	+	+	+++	++++	0	0
objawy oczne	++	0	++	+	0	0
początek działania	1 godz.	15 min.	12 godz.	5-15 min.	15-30 min.	zmienny
czas działania	12-24 godz.	6-12 godz.	12-48 godz.	3-6 godz.	4-12 godz.	2-6 godz.
0 - brak efektu + slaby efekt ++++ znaczący efekt

PRZYPADEK (nie będzie)

23-letnia kobieta zgłosiła się w listopadzie z powodu wodnistej wydzieliny z nosa najbardziej dokuczającej rano, po wstaniu z łóżka męczyło ją zatkanie nosa nasilające się w pozycji leżącej na plecach. Dolegliwościom towarzyszyły napady kichania. Przez kilkanaście dni stosowała NLPZ i vit.C. Przed dziesięcioma laty rozpoznano u niej uczulenie na alergeny trawy. W sezonie pylenia stosowano leki p.histaminowe

Diagnoza wstępna: ANN na alergeny całoroczne

Badania dodatkowe:

- punktowe testy skórne z wziewnymi alergenami, poziom swoistych IgE w surowicy, donosowa próba prowokacyjna - dodatnie …m.innymi. na roztocza kurzu domowego

- badanie cytologiczne wymazu z nosa - eozynofilia >60%

- rynoskopia przednia i endoskopia nosa - zmiany śluzówki, przerosty, zaczerwienienie

- TK zatok przynosowych - b.z.

Leczenie:

• unikanie ekspozycji

• płukanie nosa lub rozpylanie soli fizjologicznej

• leki przeciwhistaminowe miejscowo lub p.o.

• gks donosowo

• lek obkurczający naczynia błony śluzowej

• kromony donosowo

• ITS

REAKCJE PSEUDOANAFILAKTYCZNE

ZESPÓŁ HOIGNE'E

• jest to reakcja występująca czasem po domięśniowym stosowaniu penicyliny prokainowej

• występuje u 0,1-0,3% chorych

• charakteryzuje się omamami słuchowymi i wzrokowymi, zaburzeniami smaku, parestezje, strach przed nagłą śmiercią, agresywnym zachowaniem, drganiem mięśni, napadami padaczkowymi, utratą przytomności, wzrostem ciśnienia, przyspieszeniem czynności serca, trwa 15-60min.

• mechanizm - prokaina dostaje się do drobnych naczyń podczas iniekcji -powstają mikrokatory; toksyczne działanie prokainy na OUN

• leczenie - leki sedatywne, przeciwgorączkowe, przeciwdrgawkowe i prowadzimy dokładną obserwację chorego

• lek uspokajający p.drgawkowy DIAZEPAM iv

ZESPÓŁ NICOLAU (EMBOLIA CUTIS MEDICAMENTOSA) opisany w 1925 roku (-:

• charakteryzuje się wystąpieniem zmian nekrotycznych, skazy z zatorem tętnic kończyn dolnych po podaniu fenylobutazonu, sterydów, leków znieczulających miejscowo, antybiotyków

• przyczyną tego zespołu jest niewłaściwe podanie leku (do ściany lub trzynaczyniowo), skurcz tętnicy i martwica; już podczas podawania występuje bardzo silny ból

• zblednięcie; błękitnawe zaczerwienienie, podbiegnięcie krwawe po kilku dniach martwica; bliznowacenie

ODCZYN JARISHA, HERXHEIMERA I ŁUKASIEWICZA

• podczas leczenia krętkowic (nawet do 80%), leptospirozy i boreliozy

• jest zespołem klinicznym charakteryzującym się wystąpieniem gorączki, zaostrzeniem lub nasileniem się zmian skórnych, bólami głowy, obrzękiem węzłów chłonnych, osłabieniem, bólami mięśni oraz leukocytozą z leukopenią

• objawy pojawiają się w czasie 1 doby leczenia antybiotykami, najcześciej w ciągu 12h

• mechanizm - rozszerzenie drobnych naczyń skórnych, obrzęk śródbłonków i migracja leukocytów do otaczającej tkanki w wyniku uwolnienia endotoksyn z krętków i wzrost poziomu cytokin

• podanie gks zmniejsza reakcję gorączkową, nie wpływając na zmiany skórne i leukocytozę, kortykosterydy podane na 12h przed leczeniem lub wraz z jego rozpoczęciem osłabiają odczyn lub zapobiegają jego wystąpieniu

- w leczeniu też diazepam i.v.

ANAFILAKSJA - to zjawisko i objawy reakcji ostrej alergicznej wywołanej przez interakcję określonych alergenów z p-ciałami IgE. Gwałtowna reakcja anafilaktyczna w swej najcięższej uogólnionej postaci zwykle jest wstrząsem anafilaktycznym. Dramatyczne zblednięcie

Klasyczne objawy anafilaksji -

-świąd

-rumień całego ciała

-pokrzywka o różnym nasileniu

-gwałtowny spadek RR do wartości nieoznaczalnych

-duszność świsty oddechowe

- trudność w wydechu

- świst krtaniowy

-trudnośc przy nabieraniu powietrza w wyniku obrzęku krtani

- kurczowe bóle brzucha

- biegunka czasem krwista

- wymioty

Wstrząs anafilaktyczny powoduje zaburzenia w układzie krążenia i oddechowym. Spowodowane jest to obfitym wydzielaniem substancji jaka jest histamina i zwiększona z tego powodu przepuszczalnością ścian naczyń krwionośnych w całym organizmie oraz obkurczeniem dróg oddechowych. Jeżeli alergen zostaje przyjęty droga doustną lub przez injekcje w ciągu minut lub sekund może dojść do wystąpienia zagrażającej życiu reakcji ogólnoustrojowej.

Profilaktyka

Absolutne unikanie czynników które w przeszłości wywołały wstrząs

W portfelu kartka z info. Na co się jest uczulonym

Noszenie bransoletki , wisiorka z info na co się jest uczulonym

Wstrząs postępowanie

Konieczna hospitalizacja - adrenalina 1 mg/ml i.m. dorośli 0,3-0,5 mg dzieci 0,01 ml/kg dawkę można powtórzyć po 5-15 minutach tylko wyjątkowo.

- Ułóż chorego na plecach

-podaj tlen przepływ 5-10 l/min

- zmierz ciśnienie i tętno

- zabezpiecz dostęp do żyły i uzupełnij niedobór płynów

-leki p.histaminowe i GKS i.v.

-dopamina lub noradrenalina we wlewie

-glukagon

Czynniki mogące wywołać anafilaksję:

Najczęstsze

Skorupiaki i mięczaki, orzechy, warzywa strączkowe, seler, ryby, jajka, produkty zbożowe, mleko, spartan, glutaminian sodu,

insulina, penicylina, leki znieczulenie miejscowego i ogólnego

oraz użądlenia owadów

anafilaksja spowodowana wysiłkiem jest szczególna i stosunkowo rzadką postacią występującą pw u osób z astmą, katarem….

PRZYPADEK

40-letnia kobieta, urzędnik z zakładu zgłosiła się do SOR z powodu nagłego wystąpienia w miejscu użądlenia przez owada obrzęku o średnicy 10cm. W miejscu użądlenia pozostało żądło. Pacjentka choruje od kilku lat na ANN związany z uczuleniem na alergeny drzew. W sezonie pylenia przyjmuje leki przeciwhistaminowe. Leczy się także na NT przyjmuje od lat Prestarium tabl. A 10mg, 1xdobę (inhibitor ACE)

Badanie fizykalne:

- ASM 100/min, RR 140/90 mmHg

- nad polami płuc osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy. Bez cech obrzęku dna jamy ustnej, chrypka stridor nb., skóra w miejscu ukłucia owada widoczne żądło, otoczone obrzękiem o średnicy 10cm

Badania dodatkowe - nie wykonano

Leczenie:

• ostrożnie usunięto żądło (zmniejszenie ekspozycji)

• zalecono zimny okład

• zastosowano miejscowo leki przeciwhistaminowe

• zastosowano miejscowo gks

• po 1 godz. obserwacji wypisano do domu (można jej zalecić okłady i leki miejscowe)

Pierwsza pomoc, gdy ma miejsce gwałtowna reakcja anafilaktyczna - musi być udzielona bezwłocznie

- EpiPen (adrenalina)

- AnaHist

ŁAGODNA POKRZYWKA

• lek przeciwhistaminowy p.o. lub pozajelitowo, obserwuj chorego przez >=60min

POKRZYWKA, OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY

• zmierz ciśnienie tętnicze i częstotliwość tętna

• zapewnij dostęp do żyły i podłącz wlew 0,9%NaCl

• lek przeciwhistaminowy p.o. lub pozajelitowo

• gks p.o. lub pozajelitowo

• w przypadkach ciężkich lub narastających objawów - adrenalina (1mg/min) i.m.; dorośli 0,3-0,5mg; dzieci 0,01ml/kg

• obserwuj chorego do momentu całkowitego ustąpienia objawów

OBRZĘK KRTANI

• adrenalina wziewnie i i.m.

• w przypadku ciężkiego obrzęku krtani może być koniczne wykonanie intubacji, tracheotomii, konikotomii

OBTURACJA OSKRZELI

• obturacja łagodna lub umiarkowana β₂-mimetyk

• obturacja ciężka adrenalina wziewnie i β₂-mimetyk (0,5mg/ml) i.v.( w 1 r.ż. 0,05-0,1mg, do 7 r.ż. 0,2-0,4mg, dorośli 0,25-0,5mg)

• wszyscy chorzy z przedłużającymi się objawami ze strony układu oddechowego wymagają hospitalizacji. W przypadku chorych z obrzękiem krtani koniczne jest jak najszybsze leczenie na oddziale intensywnej terapii

PRZYPADEK

28-letnia kobieta została przywieziona przez karetkę ratowniczą PR na SOR z powodu nagłego osłabienia z towarzyszącym spadkiem ciśnienia, duszności, ucisku klp, świszczącego oddechu, chrypki. Ratownikom ponadto skarżyła się na ból brzucha rozlany, nudności i metaliczny smak w ustach, zawroty głowy.

Stan pacjentki w chwili przyjęcia na SOR

Pacjentka w stanie ciężkim, nieprzytomna. ASM ok. 130/min., RR 60/110mmHg, tętno slabo napięte. osłuchowo nad polami płucnymi liczne świsty, wydłużony wydech. EKG - tachykardia zatokowa, bez odchyleń

Postępowanie w PR:

• tlenoterapia 10-15l/min.

• 2 dawki 0,5ml Inj. Adrenalini 0,1% i.m

• Płynoterapia - 500ml soli fizjologicznej i.v.

W SOR:

• 0,5ml Inj. Adrenalini 0,1% w 50ml soli fizjologicznej i.v.

• leki przeciwhistaminowe

• intubacja

• bloker H1 np.Clemastinum 2 mg i.v.

• bloker H2 Ranigast 50 mg i.v. w powolnym wlewie

• GKS Hydrokortisonum

• salbutamol

PYTANIA:

1. Leczenie alergicznego zapalenia spojówek - leki, mechanizm działania, sposoby stosowania.

2. Leczenie alergicznego nieżytu nosa - leki, mechanizm działania, sposoby stosowania.

3. Porównaj skuteczność kliniczną oraz początek i czas działania leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa.

4. Pacjent z astmą był poddany badaniu CT połączonemu z podaniem cieniującego środka kontrastowego. W trakcie badania u pacjenta wystąpił ból głowy, wzrost ciśnienia oraz trudności w oddychaniu. Podaj rozpoznanie, omów postępowanie lecznicze. Przedstaw postępowanie u tego typu pacjentów przed podobnymi zabiegami.

5. Omów zespoły Hoigne'e, Nicolau, Jarisha, Herxheimera, Łukasiewicza.

6. Pacjent l. 56 przyjęty z objawami hipoksji, tachykardii, obrzękiem warg, języka i dna jamy ustnej, świszczącym oddechem i pokrzywką. W wywiadzie ukąszenie przez pszczołę. Podaj rozpoznanie, omów postępowanie.