WYKŁAD 1 07.10.2010
Kiła nabyta wczesna.
Dermatozy niezakaźne i zakaźne okolicy narządów płciowych u obu płci.
Wypadanie włosów - cz. I
KIŁA NABYTA WCZESNA - LUES ACQUISITA RECENS:
I okresu (primaria)
II okresu (secundaria)
Lues primaria - stanowi okres od wystąpienia objawu pierwotnego, tj. ok. 3 tygodni od zakażenia, do wystąpienia zmian kiły wtórnej - ok. 9 tygodni po zakażeniu.
Okres bezobjawowy trwa około 3 tygodni i zależy od:
Stopnia zjadliwości i liczby obecnych krętków bladych,
Stanu odpornościowego organizmu.
Objaw pierwotny ( zmiana pierwotna, stwardnienie pierwotne, owrzodzenie) => pojawia się w miejscu wtargnięcia krętków bladych do ustroju, najczęściej na narządach płciowych lub w ich otoczeniu, gdyż zakażenie następuje w większości wypadków drogą kontaktów płciowych.
Cechy morfologiczne typowego objawu pierwotnego są dość znamienne, a mianowicie:
Objaw niebolesny,
Przeważnie pojedynczy,
Ustępuje bez pozostawienia śladu lub z pozostawieniem przemijającego przebarwienia,
Nie ma cech ostrego stanu zapalnego,
Wydzielina surowicza,
Regularny kształt okrągły lub owalny,
Brzegi gładkie niepodminowane,
Dno równe o gładkiej i lśniącej powierzchni,
Podstawa o charakterystycznym stwardnieniu, porównywanym do twardości chrząstki.
Pozapłciowa lokalizacja objawu pierwotnego to:
Okolica odbytu
Brodawki sutkowe
Palce rąk
Śluzówka jamy ustnej z czerwienią wargową.
Powiększenie węzłów chłonnych następuje po upływie jednego tygodnia trwania objawu pierwotnego - częściej pojawia się po jednej stronie (po stronie objawu pierwotnego) po drugiej natomiast jest ono mierne lub nie występuje wcale. Może być także obustronne.
Okoliczne węzły chłonne są:
powiększone,
twarde i sprężyste,
przesuwalne, a skóra nad nimi nie jest zaczerwieniona,
nie łączą się w pakiety ani nie zrastają ze skórą,
nie wykazują skłonności do rozpadu i ropienia,
niebolesne.
Rzadko jednak nie ulegają powiększeniu - gdy objaw pierwotny znajduje się w:
szyjce macicy,
tylnej ścianie pochwy,
odbycie lub odbytnicy.
Również u bardzo wyniszczonych chorych, gdy następuje całkowite załamanie sił odpornościowych ustroju, węzły chłonne mogą pozostać niezmienione. Odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych stanowi ważny mechanizm ochronny przed dalszym szerzeniem się krętków a jego brak jest niekorzystnym objawem świadczącym o obniżeniu odporności ogólnej.
Nietypowe objawy pierwotne:
Mnogie, związane z licznymi wrotami zakażenia;
Przerosłe - olbrzymie, powstające w wyniku dostania się krętków na rozległe powierzchnie pozbawione naskórka;
Karłowate - bardzo drobne i z tego względu często przeoczone.
Objawy pierwotne o rozmaitych kształtach, zależnych od umiejscowienia np. szczelinowate.
Objaw pierwotny poronny.
Objaw pierwotny opryszczkopodobny, odbitkowy.
Objaw Folmana - stan zapalny i nadżerkowy żołędzi i rowka zażołędnego bez stwardnienia podstawy mogący przypominać opryszczkę ( balanitis erosiva prymaria syphilitica Folamn).
Powikłania objawu pierwotnego:
Obrzęk stwardniały ( oedema induratum) - powstaje w obrębie narządów płciowych i okolic w następstwie zastoju krążenia chłonnego i rozrostu tkanki łącznej włóknistej.
Nieodprowadzalność napletka - stulejka (phimosis) - która jest następstwem stanu zapalnego żołędzi. W wyniku obrzęku i skupienia się wydzieliny ropnej napletek nie daje się odprowadzić, a przy ucisku wydobywa się spod niego wydzielina ropna.
Zadzierzgnięcie napletka - załupek (paraphimosis) - jest również powikłaniem związanym ze stanem zapalnym i obrzękiem napletka, w wyniku czego odprowadzony napletek nie daje się ponownie naprowadzić na żołędź.
Objaw pierwotny żrący (sclerosis prymaria phagoedenica) - powstaje w wyniku załamania odporności na skutek wyniszczających chorób lub alkoholizmu. Owrzodzenie ma skłonność do głębokiego drążenia, powoduje duże uszkodzenie narządów płciowych.
Objaw pierwotny zgorzelinowy (sclerosis prymaria gangraenosa) - nie różni się pod względem morfologicznym od objawu pierwotnego żrącego. Zasadnicza różnica polega na tym, że występuje on u ludzi młodych, zdrowych, o dużej odporności, a jest wynikiem współistnienia zakażenia bakteryjnego.
Lues secundaria - zaczyna się w 9-10 tygodniu i trwa do 24 miesięcy po zakażeniu:
Wczesna - recens
Nawrotowa - recidivans
Utajona wczesna - latens recens
Kiła wtórna cechuje się osutkami w skórze i zmianami w obrębie błon śluzowych, które są wynikiem odczynu zapalnego na wtargnięcie krętków.
Osutka wczesna:
jednopostaciowa (plamy lub grudki)
obfita
symetryczna
nie grupuje się
nie szerzy się obwodowo
jednakowej wielkości i kształtu
trwa krótko
ustępuje bez pozostawienia śladu
nie daje dolegliwości podmiotowych.
Osutka nawrotowa:
wielopostaciowa (plamy, grudki, krosty)
mniej obfita
niesymetryczna
grupuje się
szerzy się obwodowo
różnej wielkości i kształtu
trwa długo
może pozostawiać blizny
daje dolegliwości podmiotowe.
Kolor gotowanej szynki - osutka plamista wczesna!!!
Osutka grudkowa:
występuje przede wszystkim w nawrotowej kile II okresu, wyjątkowo jako pierwsza;
lokalizuje się przeważnie w okolicy moczowo - płciowej, w otoczeniu otworów naturalnych w okolicach łojotokowych, na twarzy oraz pośladkach i stopach;
wykwity w trakcie ustępowania wykazują złuszczanie początkowo na obwodzie (kołnierzyk Bietta) a później na całej powierzchni wykwitu;
znamionom tym mogą towarzyszyć objawy podmiotowe w postaci świądu i nieznacznej bolesności oraz cechują znaczną zakaźnością (grudki kiłowe przerosłe - kłykciny kiłowe - condylomata lata).
Osutka krostkowa:
bardzo rzadko i jest zawsze osutką nawrotową;
krosty są nacieczone, twarde i wyraźnie odgraniczone od otoczenia;
zlokalizowane są przeważnie w obrębie owłosionej skóry głowy i twarzy;
ustępuje często z pozostawieniem drobnej blizny.
Kłykciny kiłowe - Condylomata lata:
mocno osadzone grudki, osutka plamisto-grudkowa
szeroka podstawa
Kłykciny kończyste - Condylomata acuminata:
wywołane przez HPV6, HPV11
guzek uszypułowany, kalafiorowaty
|
Condylomata lata |
Condylomata acuminata |
Etiologia |
Bakteryjna |
Wirusowa |
Zapach |
Fetor |
Bezzapachowy |
Morfologia |
Pojedyncze guzki płasko- wyniosłe o szerokiej podstawie |
Pojedyncze guzki, uszypułowane, kalafiorowate |
Olbrzymie kłykciny Buschke- Levensteina bujanie nowotworowe.
W kile II rzędowej poza osutkami mogą występować zmiany w obrębie błon śluzowych tego typu jak na skórze oraz może występować angina, łysienie, bielactwo kiłowe i zmiany w obrębie płytek paznokciowych.
Zmiany w obrębie błon śluzowych = wykwity w obrębie błon śluzowych mają podobne cechy morfologiczne jak osutki skórne. Mają charakter plam, grudek i grudek wrzodziejących są niebolesne i bardzo zakaźne.
Angina kiłowa jest najczęstszą postacią zmian w obrębie błon śluzowych. Głównymi objawami są: zlewne zaczerwienienie łuków podniebiennych i migdałów niekiedy z obecnością wykwitów plamistych i grudkowych, może towarzyszyć chrypka, nie występuje gorączka i nie ma bolesności. Poza anginą kiłową może wystąpić zapalenie kiłowe gardła i krtani.
Bielactwo kiłowe jest objawem kiły II rzędowej nawrotowej, zaniedbanej i nieleczonej. Zazwyczaj występuje w sześciu lub powyżej sześciu miesięcy od zakażenia, częściej u kobiet. Wykwity mają charakter drobnych, odbarwionych plam (na ogół jednakowych wymiarów i kształtu), układających się siateczkowo bez cech zaniku i złuszczania, głównie na bocznych powierzchniach szyi , karku rzadziej na tułowiu.
Łysienie kiłowe może występować w dwóch postaciach:
łysienie rozlane - polegające na postępującym przerzedzeniu i ścieńczeniu włosów na szczycie głowy w 3 miesiące po zakażeniu.
W 6 miesięcy po zakażeniu może wystąpić druga postać łysienia, która charakteryzuje się ograniczonym przerzedzeniem włosów w okolicach skroniowych i okolicy potylicznej - przypomina wyglądem futro przerzedzone przez mole.
*Mogą też wypadać włosy z innych okolic ciała. Nie ma zmian w obrębie skóry głowy. W obu postaciach łysienia mechanizm jest telogenowy lub wyjątkowo mieszany dystroficzno - telogenowy.
Zmiany w obrębie płytek paznokciowych są podobne do zmian w przebiegu grzybicy. Płytki paznokciowe stają się ćme, matowe, kruche, zgrubiałe, o szarożółtym zabarwieniu oraz charakteryzują się obecnością bruzd podłużnych i poprzecznych.
DERMATOZY NIEZAKAŹNE
Nowotwory i zmiany przed nowotworowe:
Rogowacenie białe (leukoplakia) - jest to rozrost błon śluzowych narządów płciowych. Objawami przejścia w nowotwór są: brodawkowaty przerost powierzchni, zwiększenie nacieku podstawy, obwódka zapalna oraz rozpad. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany lub laseroterapii lub krioterapii.
Choroba Bowena (morbus Bowen) - histopatologicznie jest rakiem kolczysto komórkowym in situ. W leczeniu zleca się laseroterapię, krioterapię i leczenie chirurgiczne.
Erytroplazja Queyrata j.w.
Rak kolczystokomórkowy sromu (carcinoma spinocellulare) - występuje rzadko, może powstawać w bliznach oraz skórze drażnionej przez długo utrzymujący się stan zapalny. Dość szybko utrzymują się przerzuty. Leczenie głównie chirurgiczne, krio lub laseroterapia.
Choroba Pageta (morbus Paget) - przy pozasutkowym umiejscowieniu wiąże się czasami z rakiem gruczołów potowych. Leczenie chirurgiczne.
Rak kolczystokomórkowy prącia (Ca spinocellulare) - przewlekły stan zapalny oraz zakażenie wirusem brodawczaka i być może wirusem opryszczki zwykłej należą do czynników zwiększających ryzyko powstania nowotworu. Leczenie chirurgiczne.
Zapalenie żołędzi plazmatyczno-komórkowe Zoona (balanitis chronica circumscripta plasmocellularis Zonna) - etiologia choroby nie jest znana. Występuje naciek podstawno komórkowy bogaty głównie w komórki plazmatyczne (w badaniu histopatologicznym). Leczenie polega na usunięciu zmian laserem CO2 lub stosowaniem krioterapii. Steroidy są mało skuteczne.
Choroba Reitera (syndroma Reiteri) - etiologia nie została ostatecznie wyjaśniona. Schorzenie dotyczy niemal wyłącznie mężczyzn. Obejmuje: urethritis, arthritis, coniunctivitis, stomatitis. Wykwity w obrębie żołędzi mają postać grudek lub wykwitów girlandowatych (podobnych do łuszczycowych). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu dwóch lub więcej objawów chorobowych z ostrymi rzutami pełnoobjawowych nawrotów. W leczeniu wykorzystujemy kortykosteroidy - leki o działaniu immunosupresyjnym lub przeciwzapalnym.
Bielactwo (vitiligo) - w chorobie tej występuje niszczenie melanocytów przez proces autoimmunologiczny. Leczenie PUVA-terapia.
Łuszczyca (psoriasis) -charakterystyczna parakeratoza - nieprawidłowe, przyspieszone, niepełne rogowacenie, szczątkowe jądra w warstwie rogowej i brak warstwy ziarnistej. Zaleca się maści sterydowe.
Wyprysk kontaktowy (contact dermatitis):
Alergiczny - jest najczęściej spowodowany nadwrażliwością na składniki gumy, formalinę, barwniki, środki impregnujące (te ostatnie zawarte w tekstyliach) oraz leki stosowane miejscowo, przede wszystkim przez partnerki seksualne (środki antykoncepcyjne, kosmetyki intymne).
Toksyczny - może być wywołany mydłem, środkami piorącymi, związkami nieorganicznymi, rozpuszczalnikami organicznymi a także lekami zewnętrznymi.
Zespół Stevens - Johnsona (syndroma Stevens -Johnson) - zespół o niejednolitej etiologii i patomechanizmie toksyczno immunologicznym. Najczęstszą przyczyną są drobnoustroje oraz czynniki jatrogenne. W leczeniu zaleca się leki odczulające, antybiotyki, cyklosporynę A a niektórzy zalecają sterydy.
Rumień trwały (erytema fixum) - zmiany spowodowane są zażywaniem leków zwłaszcza tetracyklin, fenacetyny, barbituranów i innych. W zwalczaniu tej postaci osutki polekowej istotne znaczenie ma profilaktyka.
Liszaj twardzinowy i zanikowy (lichen sclerosus et atrophicus) - u kobiet zmiany liszaja są początkowo bezobjawowe, w późniejszym czasie pojawia się świąd i bolesność zwłaszcza przy stosunku płciowym. Zajęcie napletka prowadzi do stulejki lub zrostów między nim a żołędzia powodując konieczność obrzezania (circumcisio). W leczeniu przez krótki czas stosuje się kremy sterydowe, maść z testosteronem, krioterapię. W ciężkich przypadkach można stosować doustne retinoidy.
Liszaj płaski (lichen planus) - jest chorobą skóry i błon śluzowych prawdopodobnie o podłożu autoimmunologicznym związanym z przebyciem zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C. Podobne zmiany mogą wystąpić w reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”, po niektórych lekach oraz po kontakcie z niektórymi chemikaliami np. używanymi w kolorowej fotografii. Może być uogólniony i umiejscowiony. Przebiega zwykle z intensywnym świądem. Na narządach płciowych grudki mają charakter obrączkowy. Liszaj płaski błon śluzowych narządów płciowych może występować w postaci wrzodziejącej. W leczeniu stosujemy kremy steroidowe, a w niektórych przypadkach wstrzykiwanie steroidów.
DERMATOZY ZAKAŹNE - zaliczamy do nich jednostki chorobowe o etiologii:
Wirusowej:
Opryszczka narządów płciowych - HSV2 (Herpes genitalis)
Kłykciny kończyste - HPV-6, HPV-11 (condylomata acuminata - kalafiorowate guzy)
Bowenoid papulosis - schorzenie wywołane przez HPV-16, które może być przyczyną raka szyjki macicy u partnerek seksualnych. Choroba przenoszona jest najprawdopodobniej drogą płciową. Charakterystyczne są zmiany grudkowe w obrębie narządów płciowych.
Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum) - często u dzieci na skórze rąk (autozakażenie twarzy), zakażenia w przedszkolu.
Grzybicze i drożdżakowi zakażenia :
Grzybica obrębna pachwin
Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu
Drożdżakowe zapalenie żołędzi i napletka.
Pasożytnicze:
Świerzb
Wszawica łonowa.
Bakteryjne:
Łupież rumieniowy (erythrasma)
Ropne zapalenie mieszków włosowych
Wyprzenie
|
Łupież pstry |
Łupież rumieniowy |
Etiologia |
Grzybicza |
Bakteryjna |
Leczenie |
Przeciwgrzybicze |
Maść erytromycynowa 5% |
Fluorescencja w lampie Wooda |
Ceglasta, rdzawa |
Żółtozielona |
Lokalizacja |
Głównie tułów |
Pod pachami i w pachwinach, okolice krocza, zewnętrzne narządy płciowe |
Rzęsistkowica (trichomonasis) wywołana przez Trichomonas vaginalis, zakażenie drogą płciową. Występują obfite, pieniste, cuchnące upławy, szare lub żółtozielone. Towarzyszy pieczenie, świąd, niewielki ból w podbrzuszu. Leczenie metronidazol , ważne jest leczenie także partnera.
Zakażenie wywołane przez Chlamydie - wodnisty, śluzowy wyciek z cewki moczowej, świąd i pieczenie. Najczęstsze powikłania u kobiet: zapalenie cewki moczowej, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przydatków, niepłodność, poronienia. Leczenie - antybiotykoterapia. Dzieci przy porodzie - zapalenie spojówek.
Do innych bardzo rzadkich dermatoz o etiologii bakteryjnej zaliczamy: różę, liszajec zakaźny, czyrak, czyraczność i zapalenie gruczołów Bartholina.
WYPADANIE WŁOSÓW
Cykl włosowy u ludzi jest niezsynchronizowany tzn.,
Że sąsiadujące ze sobą mieszki włosowe są w różnym okresie cyklu włosowego
A każdy z nich posiada charakterystyczną morfologię mikroskopową.
Włos jest zbudowany z korzenia i łodygi.
Włos anangenowy (w fazie wzrostu) charakteryzuje się:
Obecnością części oderwanej opuszki, zawierającej barwnik,
Oraz posiada nieco ciemniej zabarwioną strefę keratogenną.
Włos rosnący najczęściej posiada:
Dwie pochewki: jaśniejszą - wewnętrzną i ciemniejszą - zewnętrzną.
Mieszek składa się z:
Części ektodermalnej (korzeń, pochewka wewnętrzna i zewnętrzna)
I z otaczającej ją części mezodermalnej (pochewka łącznotkankowa).
Wyróżniamy 6 typów anagenu:
Anagen I - tworzenie się zawiązka włosa
Anagen II - tworzenie się opuszki włosa i brodawki
Anagen III - powstaje macierz włosa
Angen IV - włos tworzy się i rośnie do ujścia (podstawy) gruczołu łojowego a następnie rośnie do powierzchni naskórka - anagen V.
Anagen V - j.w.
Anagen VI - włos przebija się na zewnątrz.
Włos katagenowy - okres inwolucji dolnej części mieszka. W początkowym okresie zawiera on zanikające pochewki a potem w wyniku toczących się procesów rogowacenia pojawia się kolba.
Włos telogenowy ( spoczynkowy) - całkowicie zrogowaciały, otoczony kolbą rogową.
Włos dystroficzny -wygląda jak „zaostrzony ołówek” (kąt między brzegiem włosa a jego zaostrzeniem świadczy o natężeniu czynnika uszkadzającego).
Włos dysplastyczny - równomiernie ścieńczały, pozbawiony pochewek. Zdaniem niektórych autorów tego rodzaju włosy powstają w wyniku nieprawidłowego wyrywania.
Określenie stanu korzeni włosów czyli wykonanie TRYCHOGRAMU jest podstawową metodą badania umożliwiającą rozpoznanie mechanizmu łysienia. Określenie stanu korzeni włosów polega na:
Obejrzeniu pod mikroskopem około 100 wyrwanych korzeni (szczyt, skronie i potylica głowy)
Obliczeniu odsetka włosów znajdujących się w poszczególnych okresach cyklu oraz włosów wykazujących zaburzenia wzrostu.
Okres anagenu= na głowie trwa średnio od 4- 6 lat i w prawidłowym trychogramie włosów anangenowych jest około 80 - 90%
Okres katagenu (przejściowy)= trwa od 2 - 4 tygodni i włosów w tym okresie w fizjologicznym trychogramie powinno być 2 - 3%.
Okres telogenu (spoczynku) = trwa od 2 - 4 miesięcy i pozostały procent przypada na ten okres.
W niskim procencie w prawidłowym trychogramie mogą być patologiczne postacie włosów anangenowych ( dystroficzne i dysplastyczne) - 5-8%.
Patomechanizmy łysienia: czynnik uszkadzający działa tylko na włos rosnący, zdrowy.
Włos zdrowy
noxa silna noxa słaba
16 dni 3-4 miesiące
Łysienie dystroficzne - anangenowe. Łysienie telogenowe.
(Skrócenie fazy wzrostu, katagen i telogen normalny)
Mechanizm łysienia jest odzwierciedleniem reakcji mieszka włosowego anangenowego na czynniki szkodliwe i jest trojakiego rodzaju:
Pierwszy rodzaj reakcji macierzy włosa polega na nagłym znacznym lub całkowitym zmniejszeniu się liczby mitoz w komórkach co powoduje zanik opuszki i zmniejszenie w różnym stopniu grubości korzenia włosa prowadząc do jego odłamania w miejscu największego przeciążenia i wypadnięciu tzw. włosa dystroficznego => ten mechanizm łysienia nazywamy anangenowym lub dystroficznym. Włosy wypadają zazwyczaj w kilka, kilkanaście dni po zadziałaniu czynnika uszkadzającego.
Drugi rodzaj reakcji komórek macierzy włosa na czynnik szkodliwy o słabszym natężeniu polega na przedwczesnym nadejściu okresu inwolucji mieszka włosowego a tym samym na przyspieszonym przejściu w fazę spoczynku => jest to łysienie telogenowe. W tej postaci łysienia włosy wypadają po długim okresie utajenia zwykle po 3-4 miesiącach.
Trzeci rodzaj reakcji mieszków włosowych polega na równoczesnym występowaniu obu mechanizmów łysienia anangenowego i telogenowego = > jest to tzw. łysienie mieszane. Wyodrębniono tę postać łysienia spośród dwu poprzednich tłumacząc niniejsze zjawisko różną intensywnością działania czynnika szkodliwego na poszczególne mieszki włosowe u tego samego osobnika.