Oświadczenie sprawcy o zaistniałym wypadku, kolizji drogowej
Pojazd który spowodował wypadek |
Pojazd poszkodowanego |
||
|
imię i nazwisko kierowcy |
|
|
|
adres |
|
|
|
miejscowość |
|
|
|
nr dowodu osobistego |
|
|
|
nr PESEL |
|
|
|
prawo jazdy nr |
|
|
|
kategoria |
|
|
|
ważne do |
|
|
|
właściciel pojazdu |
|
|
|
adres |
|
|
|
miejscowość |
|
|
|
pojazd-marka, model |
|
|
|
nr rej |
|
|
|
posiadający polisę OC w |
|
|
|
nr polisy |
|
|
|
wystawioną przez |
|
|
|
ważną do dnia |
|
Oświadczam z własnej i nie przymuszonej woli, że w dniu ........................... o godzinie ..............................
w miejscowości ............................................. na ul. ....................................................................................., spowodowałem wypadek drogowy*, kolizje drogową, * w wyniku której został uszkodzony pojazd marki ..................................................... nr rejestracyjny ............................................
W pojeździe tym zostały uszkodzone następujące elementy: .......................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
W moim pojeździe marki ................................................................... o nr rej. ..............................................
zostały uszkodzone następujące elementy: ..................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Opis, jak doszło do wypadku*, kolizji drogowej-* ...........................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Szkic sytuacyjny:
Świadkowie wypadku (imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon, nr dokumentu tożsamości):
1/.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................czytelny podpis ....................................................
2/.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................czytelny podpis ....................................................
Oświadczam, że na miejsce kolizji drogowej*, wypadku drogowego* przybyła* nie przybyła* policja.
W związku ze spowodowaniem zagrożenia bezpieczeństwa ruchu drogowego policja ukarała mnie mandatem, który przyjąłem*, nie przyjąłem*
.................................................................... ....................................................................... .............................................................
Data, miejscowość Czytelny podpis sprawcy Czytelny podpis poszkodowanego
* niepotrzebne skreślić
47