6816


Oświadczenie sprawcy o zaistniałym wypadku, kolizji drogowej

Pojazd który spowodował wypadek

Pojazd poszkodowanego

imię i nazwisko kierowcy

adres

miejscowość

nr dowodu osobistego

nr PESEL

prawo jazdy nr

kategoria

ważne do

właściciel pojazdu

adres

miejscowość

pojazd-marka, model

nr rej

posiadający polisę OC w

nr polisy

wystawioną przez

ważną do dnia

Oświadczam z własnej i nie przymuszonej woli, że w dniu ........................... o godzinie ..............................

w miejscowości ............................................. na ul. ....................................................................................., spowodowałem wypadek drogowy*, kolizje drogową, * w wyniku której został uszkodzony pojazd marki ..................................................... nr rejestracyjny ............................................

W pojeździe tym zostały uszkodzone następujące elementy: .......................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W moim pojeździe marki ................................................................... o nr rej. ..............................................

zostały uszkodzone następujące elementy: ..................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Opis, jak doszło do wypadku*, kolizji drogowej-* ...........................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Szkic sytuacyjny:

Świadkowie wypadku (imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon, nr dokumentu tożsamości):

1/.....................................................................................................................................................................

..........................................................................................czytelny podpis ....................................................

2/.....................................................................................................................................................................

..........................................................................................czytelny podpis ....................................................

Oświadczam, że na miejsce kolizji drogowej*, wypadku drogowego* przybyła* nie przybyła* policja.

W związku ze spowodowaniem zagrożenia bezpieczeństwa ruchu drogowego policja ukarała mnie mandatem, który przyjąłem*, nie przyjąłem*

.................................................................... ....................................................................... .............................................................

Data, miejscowość Czytelny podpis sprawcy Czytelny podpis poszkodowanego

0x08 graphic

* niepotrzebne skreślić

47



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
6816
6816
6816

więcej podobnych podstron