• Aspekty medyczne umierania człowieka

dr med. Jerzy Umiastowski
b. przewodniczący Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej
Data utworzenia: 28.06.2007
Ostatnia modyfikacja: 09.07.2007

W nawiązaniu do artykułu pt. "Śmierć mózgu jako kryterium śmierci człowieka" opublikowanego w nr 4/2007 "Medycyny Praktycznej"[1] pozwalam sobie przekazać kilka nieco osobistych uwag dotyczących tego ważnego problemu. Nie wypowiadam się w sprawach filozoficznych, lecz ograniczam się jedynie do problemów czysto lekarskich.

Życie jest samoorganizowaniem się materii w sposób, statystycznie rzecz biorąc, nieprawdopodobny - w procesach życiowych entropia układu pozornie maleje. Nie do końca jesteśmy świadomi, że do dziś nie potrafimy zdefiniować zjawiska życia - potrafimy je tylko opisać. Jednak opisywanie zjawiska życia przez nauki biologiczne jest ścisłe i precyzyjne. Życie organizmów jednokomórkowych jest jednoznaczne z życiem jednej komórki. Życie organizmów wielokomórkowych, zwłaszcza życie gatunków z wyższych etapów ewolucji jest nierozerwalnie związane ze strukturą wielokomórkową, gdzie procesy życiowe są biologicznie koordynowane. Koncepcja śmierci mózgowej opracowana na przełomie lat 60. i 70. XX wieku w Wielkiej Brytanii[2] ma głębokie uzasadnienie biologiczne. Koordynatorem większości procesów biologicznych w organizmie człowieka, tak jak i innych gatunków, jest pień mózgu. Nieodwracalna destrukcja ośrodkowego układu nerwowego wraz z pniem mózgu prowadzi do dezintegracji żywego organizmu, co jest równoznaczne z jego śmiercią. Życie biologicznych struktur wielokomórkowych jest niejako "wyższą" formą procesu życia.

Komórki żywe tworzą tu skomplikowane struktury - dezintegracja takiej struktury nie oznacza końca życia elementów składowych struktury - a więc komórek, tkanek czy narządów. Taka dezintegracja oznacza jednak koniec istnienia struktury biologicznej, a więc śmierć żywego organizmu, mimo że życie niektórych elementów biologicznych tej struktury może jeszcze przez pewien czas trwać. Odrzucenie takiej tezy uniemożliwiałoby wypisanie aktu zgonu krwiodawcy, który zginął w wypadku samochodowym, bo jego krwinki żyją nadal w stacji krwiodawstwa - życie elementów ciała człowieka nie jest jednoznaczne z życiem tego człowieka.

Koncepcja śmierci krążeniowo-oddechowej jest nieuzasadniona; zatrzymanie oddechu i krążenia, jeżeli trwa dostatecznie długo, prowadzi do martwicy pnia mózgu i wtedy dopiero następuje śmierć organizmu jako całości. Jeżeli jednak krążenie i oddychanie zostanie przywrócone we właściwym czasie, to śmierć nie następuje. Tak zwana śmierć kliniczna nie jest więc równoznaczna z nieodwracalną destrukcją żywego organizmu. W świetle współczesnej wiedzy biologicznej jedyną racjonalną definicją śmierci organizmów "wyższych" jest śmierć ośrodkowego układu nerwowego wraz z pniem mózgu. Jednak integracja biologiczna ma miejsce również we wczesnym okresie życia, kiedy nie istnieje jeszcze układ nerwowy z pniem mózgu. Integracja taka rozpoczyna się już w stadium embrionalnym w okresie przedimplantacyjnym. Niesłychanie interesującego odkrycia dotyczącego integracji wczesnych etapów życia dokonał zespół pod kierownictwem prof. Magdaleny Zernickiej-Goetz - polskiej lekarki kierującej zespołem badawczym w Cambridge w Wielkiej Brytanii (Welcome Trust Senior Research Fellow, Welcome Trust-Cancer Research UK Gurdon Institute, Cambridge University, United Kingdom). Zespół przeprowadzał eksperymenty na embrionach myszy w okresie przedimplantacyjnym.[3,4] Badacze stwierdzili, że już na etapie 4 komórek struktura embrionu jest sterowana w kierunku zorganizowanego biologicznie różnicowania się komórek - część komórek różnicuje się w kierunku struktury komórkowej, tkankowej i narządowej, a część wytwarza biologiczne elementy tkanek niebędących częścią biologiczną nowego organizmu żywego, a jedynie niejako wspomagających istnienie żywego organizmu jako całości (np. tkanek łożyskowych).

Zjawisko różnicowania się struktur pochodzących z identycznych komórek, i to różnicowania się w sposób biologicznie celowy, jest procesem zadziwiającym. Takie różnicowanie się w okresie embrionalnym jest sterowane przez strukturę biologiczną określaną jako PB (polar body).[3-6] Tak więc już w okresie przedimplantacyjnym embrion myszy jest sterowaną strukturą żywych komórek, a nie prostą sumą tych komórek. Życie komórki w embrionie myszy nie jest jednoznaczne z życiem tego embrionu.

Podsumowując, należy stwierdzić, że termin "życie" jest pojęciem wieloznacznym - życie elementów wyższej struktury biologicznej nie jest jednoznaczne z życiem tej struktury. Nieco trywialnie można stwierdzić, że życie ludzkiej wątroby nie oznacza życia człowieka. Przyjęcie śmierci mózgowej jako akceptowalnej etycznie definicji śmierci umożliwia pobieranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok do transplantacji; dopuszcza bowiem uznanie, że żyjące po śmierci mózgowej elementy żywego organizmu nie są już elementami struktury całościowej, a jedynie jej fragmentami pozostałymi po śmierci tej struktury. Koncepcja śmierci mózgowej jest akceptowana przez ogromną większość lekarzy. Nie budzi również zastrzeżeń prawnych. Kościół katolicki nie sprzeciwia się uznaniu śmierci mózgu za śmierć człowieka.[7-9] Jednak w wielu krajach (również w Polsce) są aktywni (choć nieliczni) przeciwnicy koncepcji śmierci mózgowej. Człowiek jest właścicielem swego ciała - pobieranie materiału biologicznego ze zwłok wymaga więc zgody dawcy (mimo że dawca już nie żyje); jak wiadomo istnieją dwie opcje uzyskiwania zgody na pobranie tkanek lub narządów ze zwłok do transplantacji - zgoda świadoma lub zgoda domniemana. Zasada zgody świadomej stanowi, że materiał do transplantacji można pobrać ze zwłok, jeżeli zmarły wyraził za życia zgodę. Zasada zgody domniemanej stanowi, że materiał do transplantacji można pobrać ze zwłok, jeżeli zmarły nie wyraził za życia sprzeciwu. Zgoda świadoma jest formą właściwszą, jednak zgoda domniemana jest również powszechnie akceptowana. W Polsce obowiązuje zgoda domniemana. W polskim Kodeksie Etyki Lekarskiej[10] czytamy: "Art. 33. Lekarz może pobierać komórki, tkanki i narządy ze zwłok w celu ich przeszczepiania, o ile zmarły nie wyraził za życia sprzeciwu. Art. 34. Lekarz, po stwierdzeniu śmierci mózgowej winien podtrzymywać funkcjonowanie komórek, tkanek i narządów, jeżeli mają one zostać przeszczepione".

Należy z naciskiem podkreślić, że przyjęcie zasady śmierci mózgowej pozwala ratować wielu ludziom życie poprzez transplantację narządu. Niestety obecny niepokój w sferze życia politycznego i w mediach w dziedzinie transplantologii zagraża życiu wielu ludzi. Liczba transplantacji w Polsce gwałtownie spadła. Nieodpowiedzialne zachowania "medialne" wyrządziły wielką szkodę. Wielu wypowiada się publicznie w sferze bioetyki w sposób niekompetentny, wprowadzając opinię publiczną w błąd; zamęt rozpoczął się w sferze transplantologii, ale szybko się rozszerzył; obecnie w opinii publicznej miesza się pojęcia rezygnacji z uporczywej terapii z eutanazją - zaniechanie uporczywej terapii interpretuje się jako eutanazję bierną. Takie wprowadzanie opinii publicznej w błąd stanowi wielkie niebezpieczeństwo. Należy więc wyjaśnić, że eutanazja bierna jest zaniechaniem działań terapeutycznych w celu pozbawienia chorego życia, natomiast rezygnacja z uporczywej terapii stanowi odstąpienie od zakłócania procesu nieodwracalnego umierania przez nieuzasadnione działania medyczne. Dla szerokiej opinii publicznej różnica między rezygnacją z uporczywej terapii a eutanazją bierną jest trudna do zrozumienia, jednak różnica jest zasadnicza i oczywista. Z tego nieporozumienia może wynikać żądanie, aby lekarz nie odłączał respiratora, mimo że chory zmarł.

Cytuję stosowne zapisy w polskim Kodeksie Etyki Lekarskiej[10]: "Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa. Art. 32.
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych."

Umieranie jest elementem życia człowieka, a nie chorobą. Choroba jest jedną z możliwych przyczyn umierania. Kiedy choroba, starość, wypadek czy inne przyczyny powodują, że rozpoczyna się nieodwracalny proces umierania, to jedyną właściwą formą leczenia jest terapia paliatywna.[11] Jednak zaniechanie w okresie agonalnym terapii nieproporcjonalnej bywa obecnie w mediach błędnie interpretowane albo jako eutanazja bierna, albo jako błąd lekarza. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej[10] stanowi: "Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać w miarę możliwości jakość kończącego się życia". W życiu każdego człowieka przychodzi taki czas, kiedy lekarz nie powinien zakłócać umierania nadmiernymi działaniami. Pozwoliłem sobie przedstawić zasadnicze i oczywiste sprawy, związane z umieraniem, pobieraniem komórek, tkanek i narządów ze zwłok, oraz problematyką eutanazji i uporczywej terapii, ponieważ obecnie niektóre wypowiedzi i prezentacje medialne wyrządzają szkodę chorym i utrudniają pracę lekarzom.

Przypisy

1. B. Wójcik: Śmierć mózgu jako kryterium śmierci człowieka. Med. Prakt., 2007; 4: 196-199

2. B. Wójcik: Śmierć mózgowa. W: A. Muszala, red.: Encyklopedia bioetyki. Radom, Polwen, 2005: 439-444

3. M. Zernicka-Goetz: Development cell biology: cleavage pattern and emerging asymmetry of the mouse embryo. Nat. Rev. Mol. Cell Biol., 2005; 6: 919-928

4. M. Zernicka-Goetz: Cells of the early mouse embryo follow based and flexible development. The Human Embryo Before Implantation (Vatican City, 27 February-1 March 2006). Libreria Edite Vaticana, 2007

5. B.J. Gulas: Re-examination of cleavage patterns in eutherian mammalian eggs: rotation of blastomere pairs during second cleavage in the rabbit. J. Exp. Zool., 1975; 193: 235-248

6. R.L. Gardner: The early blastocyst is bilaterally symmetrical and its axis of symmetry is aligned with the animal-vegetal axis of the zygote in the mouse. Development, 1997; 124: 289-301

7. Jan Paweł II: Poszukiwania naukowe muszą szanować godność każdej ludzkiej istoty: przemówienie Ojca Świętego do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego (Rzym, 29 VIII 2000 r.). Oss. Rom. wyd. pol., 2000; 11-12: 37-39

8. Pio XII: A un gruppo di medici (24 novembre 1957). W: Discorsi ai medici. Roma, 1959

9. Papieska Rada ds. Służby Zdrowia: Karta pracowników służby zdrowia. Watykan, 1995

10. Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r.: tekst jednolity, zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy. Warszawa, NRL, 2004

11. K. De Walden-Gałuszko, red.: Podstawy opieki paliatywnej. Warszawa, 2004

---