REUMATOLOGIA II- 20.11.2006r.
Niska masa kostna (osteopenia)- wartość BMD lub BMC przekraczająca wartość -1 SD lecz będące powyżej -2,5 SD
Zagrożenie osteoporozą- wartość BMD poniżej -2,5 SD
Osteoporoza- wartość BMD lub BMC poniżej -2,5 SD z towarzyszącym stwierdzonym radiologicznie złamaniem.
BADANIA BIOCHEMICZNE
W diagnostyce osteoporozy stosowane są biochemiczne markery obrotu kostnego.
Oznaczenie ich stężenia umożliwia:
Ocenę ryzyka złamań poprzez pomiar:
Metabolicznego obrotu kostnego
Złamań struktury kolagenu
Prognozowanie efektów leczenia
Biochemiczne markery obrotu kostnego dzielą się na:
Markery kościotworzenia:
Frakcja kostna fosfatazy alkalicznej
Osteokalcyna
N- końcowy peptyd protaktyny typu I
Markery resorpcji:
Pirydynolina
Deoksypirydynolina
C i N- końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I
W diagnostyce stosowane są także oznaczenia stężenia wapnia, fosforanów i parathormonu w surowicy. Również wydalanie wapnia z moczem ma znaczenie w diagnostyce osteoporozy. Ponadto oznaczane jest stężenie 25- hydroksywitaminy D, której niskie stężenie świadczy o jej deficycie.
Czynniki ryzyka osteoporozy:
Genetyczne:
Płeć żeńska
Rasa białą, odmiana kaukaska
Wiek
Osteoporoza w rodzinie w linii żeńskiej
Środowiskowe, żywieniowe i antropometryczne:
Palenie tytoniu
Nadmierne spożycie kawy i alkoholu
Obniżona aktywność fizyczna
Mała ekspozycja na słońce
Niedostateczne spożycie wapnia i witaminy D, a nadmierne fosforu
Niski wskaźnik masy ciała lub jej utrata powyżej 10%
Wątła budowa ciała
Inne:
Niedobór estrogenów i inne formy hipogonadyzmu (późna pierwsza miesiączka, wczesna menopauza)
Wcześniej przebyte złamania kości
Choroby nerek- hiperkalciuria nerkowa (nerki nie wyłapują wapnia i witaminy D)
Stany związane z występowaniem osteoporozy wtórnej:
Schorzenia endokrynologiczne
Schorzenia związane z zaburzeniem trawienia i wchłaniania prowadzące do niedoboru wapnia, witaminy D i białka
Przewlekłe stosowanie niektórych leków- heparyna, sterydy
Wymienione powyżej czynniki ryzyka są szczególnie dobrze udokumentowane w przypadku osteoporozy pomenopauzalnej- dotyczącej sześciokrotnie częściej kobiet niż mężczyzn (u nich typ pomenopauzalny zwany jest poandropauzalnym)
Szczególnie istotnymi czynnikami ryzyka u mężczyzn są nadmierne spożycie alkoholu i hipogonadyzm. U osób w wieku podeszłym większego znaczenia nabierają czynniki żywieniowe, zaburzenia metabolizmu witaminy D oraz choroby układowe prowadzące do osteoporozy wtórnej.
Czynniki ryzyka osteoporozy mogą prowadzić do zmniejszenia masy tkanki kostnej, co jest głównym czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo złamań. Jednak ich zwiększone ryzyko może mieć miejsce także niezależnie od masy kostnej.
DO NAJWAŻNEIJSZYCH CZYNNIKÓW RYZYKA ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH NALEŻĄ:
Wiek
Obniżona masa tkanki kostnej
Wcześniejsze złamania
Niski wskaźnik masy ciała
Złamania osteoporotyczne u matki
Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami
Zwiększony metaboliczny obrót kostny
Stany zwiększające ryzyko upadku
Złamania osteoporotyczne
Występują najczęściej po 40 roku życia w następstwie urazu o małej sile (np. upadek z wysokości). Są one następstwem obniżonej wytrzymałości tkanki kostnej. Złamania występują częściej u kobiet niż u mężczyzn oraz u odmiany kaukaskiej w porównaniu do innych odmian. Związane jest to przynajmniej częściowo z różnicami w masie kości ( Afryka- Ameryka) i rozmiarze kości ( kobieta -mężczyzna).
Ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek złamania osteoporotycznego u kobiet powyżej 50 roku życia wynosi około 50%, a u mężczyzn około 12%. Występowanie złamań osteoporotycznych zależy tez od położenia geograficznego. W Europie największa częstość występowania złamań bliższej części kości udowej notuje się w Skandynawii.
Koszt leczenia wszystkich złamań osteoporotycznych w USA jest szacowany na 10-15 mld dolarów rocznie, w tym złamań bliższej części kości udowej to 4- 16 mld rocznie, a koszt jednego złamania tego typu wynosi 26-27 tys. Dolarów.
Szacuje się, że w 2025r. wydatki związane z leczeniem osteoporozy osiągną w USA kwotę 64 mld dolarów.
TYPOWE LOKALIZACJE:
Trzony kręgów- złamanie kompresyjne kręgosłupa
Bliższa część kości udowej
Nasada dalsza kości promieniowej
Nasada bliższa kości ramiennej
ZŁAMANIE KRĘGÓW- to najczęściej występujące złamanie osteoporotyczne. W USA dochodzi do 700 tys. takich złamań rocznie. Zaledwie jedna trzecia z nich jest diagnozowana kliniczne- pozostałe są bezobjawowe. Ryzyko wystąpienia tego złamania u kobiet po 50 roku życia wynosi w ciągu całego życia 32%.
Występują w następstwie niewielkich urazów (upadek z wysokości na jednym poziomie, opadnięcie na krzesło przy siadaniu). Najczęstsza lokalizacja to Th8- Th12.
Rodzaj złamania to złamania klinowate (obniżona wysokość środkowej części trzonu kręgowego). Złamania mają charakter stabilny, to znaczy że nie prowadzą do uszkodzenia granic kostnych kanału kręgowego.
Dotyczą struktury beleczkowatej, występują już w osteoporozie pomenopauzalnej, ale ich częstość wzrasta z wiekiem bez względu na płeć. Złamania trzonów kręgów charakteryzują się śmiertelnością 1-4%, a ryzyko nowego złamania jest 4 razy większe u osoby po przebytym złamaniu, niż u osoby bez złamania.
Objawy kliniczne to ostry samoistny, dobrze zlokalizowany ból przechodzący czasem w przewlekłe dolegliwości bólowe. Dolegliwości bólowe mają charakter samoistny, występuje miejscowa bolesność uciskowa oraz dodatni objaw szczytowy.
Ponadto dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej, obniżenia wzrostu, czasem zespołów korzeniowych powodujących ból w okolicy międzyżebrowej.
Rozpoznanie złamania- obniżenie wysokości strony przedniej lub środkowej większe niż 10% wysokości strony tylnej trzonu kręgu na zdjęciu rentgenowskim.
W leczeniu stosuje się zaopatrzenie ortopedyczne- gorset na kilka tygodni (zazwyczaj do 2 miesięcy), ma to na celu działanie przeciwbólowe (ograniczenie ruchomości kręgosłupa) oraz zapobieganie pogłębieniu się deformacji kręgosłupa.
ZŁAMANIA CZĘŚCI BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ- złamanie biodra, złamanie kości udowej, złamanie okołokrętarzowe tej kości jest złamaniem osteoporotycznym obarczonym największą śmiertelnością, wynosi ona od 10-20%, a u leczonych zachowawczo może dochodzić nawet do 60%. Śmiertelność jest większa u mężczyzn niż u kobiet (3-5 razy) i u odmiany czarnej i kaukaskiej.
Zachorowalność ( liczona jako procent osób, które nie powracają do stanu przed złamaniem) wynosi 30-50%. Około 20% wymaga stałej opieki pielęgniarskiej. Śmiertelność wzrasta wraz z występowaniem kolejnych schorzeń takich jak: choroba zakrzepowo- zatorowa, żylaki, otyłość, zator tętnicy płucnej, chorób układu krążenia- choroba wieńcowa, niewydolność serca, choroby układu oddechowego- zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, choroby nerek, zmiany septyczne, odleżyny.
Jest to drugie pod względem częstości występujące złamanie osteoporotyczne. W USA dochodzi do 300 tys. złamań tego typu rocznie. Wymaga hospitalizacji, jego częstość rośnie z wiekiem bez względu na płeć. Do złamania dochodzi w wyniku upadku z wysokości lub na jednym poziomie. Ryzyko wystąpienia tego złamania u kobiety po 50 roku życia wynosi 15% w ciągu całego dalszego życia.
Objawy kliniczne to ból samoistny w okolicy biodra, przymusowe ułożenie kończyny dolnej wraz z przywiedzeniem. W diagnostyce najistotniejsze jest zdjęcie rentgenowskie stawu biodrowego AP i osiowe.
Leczenie operacyjne w postaci alloplastyki stawu w przypadku złamania szyjki czy zespoleń operacyjnych (w zależności od charakteru złamania). Niekiedy wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej lub za okolicę kostek. Farmakoterapia lekami przeciwbólowymi i przeciwzakrzepowymi nie przeciwdziała powikłaniom.
Usprawnianie jest zależne od sposobu leczenia złamania i jego szczegółowe omówienie zawierają podręczniki z zakresu traumatologii.
ZŁAMANIA NASADY DALSZEJ KOŚCI PROMIENIOWEJ- złamanie w miejscu typowym, fraktura a loco typico, złamania nadgarstka; powstają podczas podparcia się ręką w czasie upadku. Najczęściej (85-90%) ma miejsce złamanie typu Collesa- ręka podczas podparcia ustawiona jest w zgięciu grzbietowym. Inne to złamanie typu Smitha i Bartona. Jest to trzecie pod względem częstości występujące złamanie osteoporotyczne. W USA ok.250 tys. złamań rocznie. Niekiedy leczenie tego złamania wymaga hospitalizacji. Częstość występowania u mężczyzn jest stała, a u kobiet wzrasta z wiekiem. Życiowe ryzyko występowania złamania nadgarstka u kobiet powyżej 50 roku życia wynosi 16%. Nie obserwuje się podwyższonej śmiertelności. Najczęściej powikłania dotyczą złamanego przedramienia (dystrofia).
Objawy kliniczne to dolegliwości bólowe w ……. nadgarstka, ograniczenie ruchomości, tkliwość, obrzęk, zniekształcenie (w złamaniu Collesa „widelcowate” zniekształcenie nadgarstka).
ZŁAMANIE NASADY BLIŻSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ- złamanie barku. Występuje po urazie bezpośrednim barku, po upadku z podparciem się ręką.
Objawy kliniczne to ból barku, ograniczenie ruchomości, obrzęk.
W diagnostyce rozstrzygające znaczenie ma zdjęcie rentgenowskie barku AP.
Leczenie zwykle zachowawcze- unieruchomienie w opatrunku gipsowym, stabilizatorze barkowym lub leczenie czynnościowe.
W farmakoterapii stosuje się leki przeciwbólowe. W przypadku leczenia czynnościowego usprawnianie prowadzi się wg metody Pelchena.