• WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku

do PUP .......................................

............................................................

( imię i nazwisko )

• ADRES ZAMIESZKANIA

....................................................

....................................................

PESEL .........................................

NIP .............................................

DYREKTOR

POWIATOWEGO URZĘDU PRACY

W GDYNI

• WNIOSEK

o przyznanie ze środków Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

PKD -...........................................................................................................................................

( rodzaj działalności gospodarczej )

Wnioskowana kwota .................................................................. zł.

( słownie ....................................................................................................................................).

• INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1. Imię i Nazwisko .....................................................................................................................

2. Dowód osobisty: seria ............................. nr ......................................................................

wydany przez ...................................................................... dnia .......................................

3. Adres zamieszkania ..............................................................................................................

( miejscowość )

................................................................................................................................................

( ulica ) ( nr domu ) ( nr mieszkania )

4. Adres korespondencyjny .....................................................................................................

.................................................................................................................................................

( nr domu j.w. )

5. Kontakt telefoniczny nr telefonu ...........................................................................................

6. Wiek .......................................... Stan cywilny ...................................................................

7. Współmałżonek .....................................................................................................................

( imię i nazwisko ) ( zawód )

8. Źródło dochodów współmałżonka ........................................................................................

9. Osoby pozostające na utrzymaniu .......................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Data zarejestrowania w PUP .................................................................................................

11. Stan zadłużenia ( z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty ).

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej /rolniczej /rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji/.

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

13. Informacje dodatkowe / np. dodatkowe kwalifikacje, doświadczenia zawodowe przydatne do prowadzenia działalności/.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. Krótki opis miejsca i rodzaj planowanej działalności gospodarczej.

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Forma prawna działania:

.................................................................................................................................................

3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych ................................................................................................................................

4. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione w okresie 30 dni od dnia podjęcia działalności oraz źródła ich finansowania - Ująć w Załaczniku Nr 2.

5. Szczegółowa specyfikacja wydatków przeznaczonych na zakup środków trwa łych, materiałów, towarów, pozyskania lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej -Ująć w Załaczniku Nr 2.

6. Harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków - Ująć w Załaczniku Nr 2.

7. Dane dotyczące produktów lub usług ( opis produktu lub usługi - prosimy podać główne cechy).

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Stan przygotowania do uruchomienia działalności:

( właściwe wypełnić )

• działka o pow. w m 2 ............................................................................................................

wartość szacunkowa w zł ......................................................................................................

• budynki o pow. w m 2 ...........................................................................................................

liczba pomieszczeń ................................................................................................................

rok budowy ...........................................................................................................................

• lokal własny - liczba pomieszczeń .......................................................................................

pow. w m 2 .............................................................................................................................

wartość szacunkowa w zł .......................................................................................................

• lokal wynajęty - liczba pomieszczeń ......................................................................................

pow. w m 2 .............................................................................................................................

okres na jaki będzie podpisana umowa najmu .......................................................................

wysokość czynszu miesięcznie w zł ......................................................................................

• maszyny i urządzenia / wymienić jakie oraz podać ich wartość /:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• środki transportu / wymienić jakie oraz podać ich wartość /:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• środki pieniężne ( gotówka )...................................................................................................

• inne - określić jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar )

................................................................................................................................................

9. Planowane zatrudnienie pracowników (ile osób) ................................................................

.................................................................................................................................................

10. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej -Ująć w Załaczniku Nr 2

2. DANE DOTYCZĄCE RYNKU PRACY

1. Czy posiada Pan/i rozeznanie lub ewentualne kontakty z przyszłymi:

• dostawcami? ( opisać, załączyć ) ........................................................................................... .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

• Czy Pan/i zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie?

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Czy w Pana/Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taka samą

działalnością?

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

3. WYSOKOŚĆ DOTACJI I SPOSÓB JEJ WYKORZYSTANIA

1. Wnioskowana kwota...........................................................................................................zł.

2. Wnioskowany termin wypłaty ...............................................................................

3. Planowany termin rozpoczęcia działalności .........................................................................

4. Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy ( właściwe podkreślić, uzupełnić )

1. poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego ( dołączyć zaświadczenie potwierdzające zarobki poręczyciela):

- ....................................................................................................................................................

( imię i nazwisko poręczyciela, adres zam., nr dowodu osobistego )

b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval),

c) gwarancja bankowa,

d) zastaw na prawach lub rzeczach,

e) blokada rachunku bankowego.

5. Inne uwagi ...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Dane zawarte we wniosku podałem/podałam zgodne ze stanem faktycznym.

.............................................

( podpis wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:

1. Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w Rozporzadzeniu MPiPS w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków. (Załącznik Nr 1)

2. Biznesplan - dotyczący zamierzonej działalności winien zawierać: (Załącznik Nr 2)

a) streszczenie projektu przedsięwzięcia;

b) opis firmy;

c) zarządzanie firmą;

d) plan marketingowy z analizą rynku, identyfikacją klientów, informacją o polityce cenowej;

e) plan organizacyjny z opisem planowanego zatrudnienia, informacją o firmach współpracujących;

f) harmonogram realizacji przedsięwzięcia;

g) analizę rynkową z szansami i zagrożeniami oraz ich konsekwencjami i planami wyeliminowania zagrożeń;

h) plan finansowy z rachunkiem zysków i strat, rachunkiem przepływów środków pieniężnych w ujęciu moiesięcznym i rocznym.

3. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy na zasadach de minimis. (Załącznik Nr 3)

Załącznik Nr 1

………………………………………

Imię nazwisko

……………………………………….

PESEL

……………………………………….

Adres zamieszkania

Oświadczenie

Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”

oświadczam, że :

• korzystałem/nie korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,

• nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku,

• wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,

• nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,

• rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,

• nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty.

• o okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych.

• nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.

.....................................................

Data i Podpis

*) niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 3

………………………………………

Imię nazwisko

……………………………………….

PESEL

……………………………………….

Adres zamieszkania

Oświadczenie

Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”

oświadczam, że :

nie otrzymałem pomocy de minimis

w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku.

.....................................................................

Data i podpis

---