W Urazy czaszkowo - mózgowe, Ratownictwo Medyczne, Materiały ze studiów, Medycyna Ratunkowa

Urazy czaszkowo - mózgowe

50% zgonów pourazowych spowodowanych jest urazem czaszkowo - mózgowym
śmiertelność w ciężkich urazach głowy sięga 35%

Mózgowy przepływ krwi

CAF = 50ml/100g/min
CAF = CPP(ciśnienie perfuzyjne mózgu) /opór naczyń mózgowych
Zależy od RR, pCO₂, pO₂ i zapotrzebowania metabolicznego mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu

CPP = MAP - ICP

MAP - średnie ciśnienie tętnicze

ICP - ciśnienie śródczaszkowe

Wpływ RR na przepływ mózgowy

Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 - 150mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP
Upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz obrzęk hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki, uzależnia przepływ mózgowy od MAP (hiperkarbia - nadmiar CO₂ we krwi; hipoksja - spadek pO₂)

Wpływ PaCO₂

W zakresie 20 - 80mmHg wzrost PaCO₂ o 1mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o 1 - 2ml/100g/min

Wpływ PaO₂

CBF znacząco wzrasta przy PaO₂ poniżej 60mmHg

Ciśnienie śródczaszkowe ICP

ICP - odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo - rdzeniowy) do pojemności tej jamy 5 - 15mmHg
Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia, niedotlenienia tkanki mózgowej

Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP

Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej
Dalsze zwiększenie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP

Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy

Krwiak wewnątrzczaszkowy
Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka
Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)
Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)
Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo - rdzeniowego

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

Ból głowy
Nudności, wymioty
Zaburzenia świadomości
Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszką)

Wklinowanie mózgu

Podsierpowe
Haka
Migdałków móżdżku

Wklinowanie haka

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe przesuwa hak hipokampa przez otwór w namiocie, pomiędzy konarem mózgu a namiotem

Wklinowanie podsierpowe

wgłębienie pod sierpem mózgu jednej półkuli na przeciwną stronę

Wklinowanie migdałków mózgu

przez otwór potyliczny, powoduje ucisk rdzenia przedłużonego - bradykardie, porażenie krążenia i oddychania, zgon

Cechy wklinowania

nadciśnienie (odruch Cuschinga)
tachy - lub bradykardia
zaburzenia oddychania
porażenie nerwu III (okoruchowy, rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia
niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu) oczy idą w stronę patologii
głęboka śpiączka
zatrzymanie oddechu
obrzęk neurogenny płuc

Urazowe uszkodzenie mózgu

pierwotne - ogniskowe

rozlane

wtórne - wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP

Przyczyny uszkodzenia mózgu po ciężkim urazie głowy

Rozlane uszkodzenie aksonalne.
Stłuczenie.
Hipoksja.
Krwiak.

Uszkodzenie rozlane.

gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki - stłuczenie mózgu
w wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej - uszkodzenie aksonalne
mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję - wstrząśnienie mózgu (nie wstrząs!)

Wstrząśnienie mózgu

przejściowa utrata przytomności lub innej funkcji neurologicznej wskutek urazu (od kilku sekund do kilku minut)
natychmiast po urazie
często niepamięć wsteczna
ewentualnie nudności i wymioty

Uszkodzenie aksonalne

polega na rozerwaniu włókien istoty białej
objawy - coma

przy braku objawów ogniskowych

ewentualne zaburzenia anatomiczne

(IRR, temperatury, poty)

śmiertelność do 50%

Uszkodzenie ogniskowe

złamanie kości czaszki

sklepienia (liniowe lub z wgłębieniem)
podstawy

krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) powoduje ucisk mózgu
krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) - 4x częściej niż nadoponowe

Rany głowy

przenikające - duża śmiertelność

- tkwiące ciało obce usuwać w obstawie chirurgicznej

skalpu - obfite krwawienie (u dzieci aż do wstrząsu)
złamania - otwarte lub zamknięte z wgłębieniem kości - odgłowienie operacyjne

Krwiak nadtwardówkowy

uszkodzenie tętnicy oponowej (najczęściej środkowej)
najczęściej w przebiegu złamania sklepienia czaszki
po wstępnej utracie przytomności okres przejaśnienia a następnie a następnie narastają objawy wysokiego ICP

Krwiak podtwardówkowy

uszkodzenie naczyń żylnych podtwardówkowych
narastający krwiak uciska mózg - objawy ogniskowe
efekt masy podwyższ ICP - objawy nadciśnienia śródczaszkowego

Krwawienie podpajęczynówkowe

stwierdza się krew w płynie mózgowo - rdzeniowym
objawy: bóle głowy, objawy oponowe, fotofobia, zaburzenia świadomości

Cele postępowania w urazie głowy

zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu
zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu

Zasady postępowania w urazach głowy

ocena stanu pacjęta

wstępna
dogłębna
badania dodatkowe

postępowanie resuscytacyjne

stabilizować ewentualne złamania kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie ono wykluczone

Ocena wstępna

ABC
stan świadomości - AVPU
źrenice - szerokość, symetria, reakcja na światło
kręgosłup szyjny (czy wymaga unieruchomienia)

Ocena stanu świadomości

ocena wstępna

alert (przytomny)
voice (reaguje nagłos)
pain (reaguje na ból)
uneonscious (nieprzytomny)

ocena wtórna - Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych

Badanie zasadnicze

ocena głowy - oglądanie (rany wgniecenia, wycieki z nosa lub ucha - płyn, krew, krwiak okularowy, krwiak błony bębenkowej i wyrostka sutkowatego)
badanie neurologiczne - objawy lateralizacji, źrenice, badanie kontrolne

- ocena stanu świadomości (GCS)

Skala Glasgow

otwieranie oczu - spontaniczne 4

- na polecenie słowne 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

odpowiedz słowna - zorientowany 5

- zdezorientowany 4

- niezrozumiałe słowa 3

- niezrozumiałe dźwięki 2

- brak reakcji 1

odpowiedz ruchowa - spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- cofa kończynę 4

- zgięciowa 3

- wyprostna 2

- brak reakcji 1

Badania dodatkowe

zaburzenia świadomości
amnezja
objawy ogniskowe
napady drgawek

Rtg czaszki - gdy brak wskazań do TK a istnieje obawa złamania lub wgniecenia czaszki

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

ciasnoty śródczaszkowej
potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego
pełnego żołądka
innych obrażeń - twarzoczaszki i szyi (niedrożność dróg oddechowych i utrudnienie w intubacji) - jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)

Postępowanie resuscytacyjne

ABC w szczególności

drożność dróg oddechowych intubować gdy, GCS<8
wentylacja (nie dopuścić do hiperkampi)
resuscytacja płynowa (hipowolemia)
zapobieganie hipotensji! - za niskie ciśnienie tętnicze

leczenie przeciw obrzękowe
zwalczanie drgawek
zaopatrzenie ran skalpu
ewentualne leczenie operacyjne (kraniotomia, trepanopunkcja, wentrikulostomia)

Wskazania do intubacji

nieprzytomny - brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych
krwawienie do jamy gardłowo - nosowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych
objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)
jako element leczeni nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

Intubacja w urazach głowy

przez usta w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)
manewr Sellicka (nie za silny) - dociśnięcie tchawicy do kręgosłupa za „jabłko adama” czyli chrząstkę tarczowatą co powoduje że zamyka się przełyk - zostaje uciśnięty przez tchawicę i kręgosłup
z rękoczynem unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi
w uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczenie

MILS - manual in - line + stabilization

nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi - może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu
stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji

Przemieszczanie kręgosłupa podczas manewrów na drogach oddechowych

podniesienie podbródka: przesunięcie >5mm podwichnięcie
pchnięcie szczęki: przesunięcie >5mm podwichnięcie
umieszczenie udrożnienie przez nos: podwichnięcie; 2mm
umieszczenie udrożnienie przez usta

Przez nos?

Intubacja i zgłębnikowanie żołądka przez nos jest przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki

Nadciśnienie w urazie głowy

może być skutkiem reakcji obronnej organizmu

nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz przeciw obrzękowe
znacznie groźniejsza u tych pacjentów jest hipotensja!

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego

ochrona przed hipoksją i hiperkarbią
ochrona przed hipotensją
kontrolowana hiperwentylacja (PaCO₂ = 30 - 33mmHg)
drenaż żylny - uniesienie głowy do 15 - 30⁰

- unikanie zginania szyi

- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej

5. barbiturany - obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi

6. wysoka osmolarność osocza - zmniejszają obrzęk mózgu i jego objętość

7. drenaż płynu mózgowo - rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Drgawki

są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego
wymagają pilnego leczenia przyczynowego (obarczania krwiaka) oraz objawowego (leki przeciw drgawkowe)
ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP

Unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza, które nasilają obrzęk mózgu