Medycyna ratunkowa
Urazy klatki piersiowej
Obrażenia klatki piersiowej stanowią 3-4% wszystkich obrażeń ciała.
Obrażenia klatki piersiowej występują u 80% zmarłych na miejscu wypadku z powodu urazów.
Obrażenia klatki piersiowej występują najczęściej u mężczyzn w wieku ok. 53 lat
50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej ma równocześnie obrażenia innych okolic ciała.
Najczęstszą przyczyną obrażeń klatki piersiowej są wypadki niekomunikacyjne (upadki z wysokości i ze schodów)
Zagrożenie życia stwierdzane podczas wstępnej oceny:
niedrożność dróg oddechowych
otwarta odma opłucnowa
odma wentylowa (odma prężna, odma podciśnieniowa)
masywny krwotok do jamy opłucnowej
klatka cepowata
tamponada serca
Urazy klatki piersiowej zagrożenia życia w ocenie wtórnej w SOR:
stłuczenie płuca
stłuczenie mięśnia sercowego
rozerwanie tchawicy i oskrzeli
urazowe pęknięcie przełyku
rozerwanie przepony
rozerwanie tętnicy piersiowej
Niedrożność dróg oddechowych
Spowodowana przez:
zapadnięty język u osoby nieprzytomnej lub zalegające ciała obce - krew, wymiociny.
Rodzaje odmy opłucnowej
Odma
zewnętrzna wewnętrzna
zamknięta otwarta zamknięta
(objętość (zależna
stała nie zależna od oddechu)
od oddechu)
zwykła zastawkowa
(na wdechu więcej (na wdechu więcej
na wydechu mniej) na wydechu nie ubywa)
Odma - obecność powietrza w jamie opłucnej. Powietrze może dostawać się przez dziurę w klatce piersiowej ( odma zewnętrzna) lub drogą fizjologiczną (odma wewnętrzna).
Odmę zewnętrzna i wewnętrzna można dalej podzielić na odmę zamkniętą lub otwartą.
Odma zamknięta- objętość powietrza jest stała, nie zależy od fazy oddechu.
Odma otwarta - objętość powietrza jest zmienna, zależy od fazy oddechu (wdech/ wydech)
Odma otwarta zastawkowa - na wdechu więcej, na wydechu nie ubywa powietrza.
Odma otwarta zwykła- na wdechu więcej, na wydechu mniej.
Odma zastawkowa najczęściej tworzy się w mechanizmie odmy wewnętrznej, gdzie zostaje uszkodzony miąższ płucny.
Mechanizmy prowadzący do niewydolności krążeniowooddchowej - odmy
Zapadnięcie się płuca (przestają działać siły athezji - siły między szklanym płatkami z niewielką ilością płynu - opłucna ścienna, opłucna pokrywająca płuca + niewielka fizjologiczna ilość płynu) brak wymiany tlenu, pojawia się przeciek krwi nieutlenionej.
Migotanie śródpiersia / z zespołem małego rzutu
Migotanie śródpiersia - naczynia żylne są okresowo zamykane co utrudnia powrót krwi żylnej do serca. Śródpiersie wychyla się do ciśnienie niższego ( wdech strona zdrowa/ wydech strona chora)
Migotanie śródpiersia - najważniejszy mechanizm w odmie otwartej i prężnej.
Na wdechu po stronie zdrowej ciśnienie takie samo jak atmosferyczne, po stronie chorej (przestrzeń zamknięta) ciśnienie spada, mniejsze niż atmosferyczne.
Na wydechu wyższe ciśnienie po stronie zdrowej, niższe ciśnienie po stronie chorej.
Objętość wahadłowa powietrza
Objętość powietrza między płucem zdrowym a chorym spadek pO2, wzrost pCO2
Na wdechu powietrze z chorego płuca przechodzi do zdrowego przez co zajmuje miejsce na świeżą porcję tlenu, płuca są mniej dotlenione. Objętość powietrza wędrująca- zajmuje przestrzeń która nie bierze udziału w wymianie gazowej.
Postępowanie w otwartej odmie opłucnowej:
Zapewnij drożność dróg oddechowych
100% tlenu
zamknij otwartą ranę
„pakujemy i jedziemy”
wkłucie dożylne po drodze
powiadom oddział docelowy
Zamknięcie odmy otwartej:
Otwartą odmę zamykamy materiałem nieprzepuszczalnym dla powietrza (folia, guma), oklejamy zostawiając niewielki fragment nie oklejony by wydostawało się powietrze.
Rozpoznanie odmy:
Wdechowe ustawienie klatki piersiowej
Szerokie przestrzenie międzyżebrowe
Zniesione szmerowe odruchy
Wypuk bębenkowy
Odma wentylowa (odma prężna, odma podciśnieniowa):
Stan chorego gwałtownie się pogarsza.
Rozpoznanie:
niewydolność krążeniowo-oddechowa
poszerzenie powierzchownych żył szyjnych
przesunięcie śródpiersia (przesunięcie tchawicy)
Standardy postępowania w odmie wentylowej:
Zapewnij drożność dróg oddechowych
100% tlenu
Dekompresja igłą, jeśli jest wskazanie
„Pakujemy i jedziemy”
Zapewnij dostęp do żyły po drodze
Powiadom oddział docelowy
Dekompresja- nakłucie igłą jamy opłucnowej by odprowadzić powietrze.
Wskazania do dekompresji odmy wentylowej:
Obecność odmy opłucnowej z dekompresacją potwierdzona więcej niż jednym z następujących czynników:
Zaburzenia oddechowe i sinica
Brak tętna (późny wstrząs)
Zaburzenia świadomości
Miejsce wkłucia druga przestrzeń międzyżebrowa linia środkowoobojczykowa (poniżej drugiego żebra, nad trzecim żebrem). Takie nakłucie stworzy mechanizm zastawkowy.
Krwotok do jamy opłucnowej:
Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych
Uszkodzenie gałęzi tętnicy
Postępowanie w rozległym krwotoku do jamy opłucnowej:
Zapewnij drożność dróg oddechowych
100% tlenu
„Pakujemy i jedziemy”
Zapewnij dostęp do żyły po drodze
Powiadom oddział docelowy
Sprawdzaj czy nie pojawia się krwiak opłucnej z odmą wentylową
Nie odbarczamy krwiaka jamy opłucnej na miejscu wypadku.
Klatka cepowata (wiotka klatka piersiowa, niestabilna klatka piersiowa):
Złamanie co najmniej trzech kolejnych żeber , każde w dwóch lub więcej miejscach. Wyróżniamy klatkę piersiową cepowatą bocznie w złamaniu żeber przednim.
Postępowanie w klatce cepowatej:
Zapewnij drożność dróg oddechowych
100% tlenu
Możliwa intubacja
„Pakujemy i jedziemy”
Ustabilizuj odcinek cepowaty
Zapewnij dostęp do żyły po drodze
Monitoruj EKG
Powiadom oddział docelowy
Stabilizacja odcinka cepowatego:
położyć chorego na chorym boku + leki p/bólowe
ręczne dociskanie + leki p/bólowe
zaintubować, respiracja - stabilizacja wewnętrzna
Mechanizmy prowadzące do niewydolności:
Opaczny ruch klatki piersiowej (wdech - okienko się zapada, wydech - okienko się podnosi)
Stłuczenie płuca (najczęstsze śmiertelne powikłanie urazów klatki piersiowej) brak wymiany gazów; płuco zalane; zwiększa się wysiłek oddechowy; przeciek żylny. Stłuczenie płuca jest dynamiczne, rozwija się dopiero po 48 godz. od czasu urazu.
Tamponada serca
Nadmierna ilość płynu lub krwi w worku osierdziowym, w objętości takiej, w której dochodzi do wzrostu ciśnienia , które utrudnia powrót krwi żylnej do serca (patologiczny spadek obciążenia wstępnego serca). Mechanizm zbliżony do odmy prężnej.
Mechanizmy tamponady osierdzia:
Objawy tamponady:
Triada Becka:
Nadmierne wypełnienie żył szyjnych powierzchownych
Obniżenie ciśnienie tętniczego krwi
Stłumienie tonów serca
Postępowanie w tamponadzie serca:
Zapewnij drożność dróg oddechowych
100% tlenu
„Pakujemy i jedziemy”
Zapewnij dostęp do żyły po drodze
Monitoruj EKG
Powiadom oddział docelowy
Tamponada serca postępowanie:
Nakłucie worka osierdziowego
Wskazania na miejscu wypadku:
Wstrząs, który nie ustępuje pomimo typowych czynności resuscytacyjnych
Przenikające uszkodzenie klatki piersiowej:
Rany drążące do śródpiersia obarczone są dużą śmiertelnością.
W obrażeniach klatki piersiowej poniżej piątej przestrzeni międzyżebrowej należy podejrzewać dodatkowo obrażenia narządów jamy brzusznej.
Tępe urazy klatki piersiowej
Stłuczenie płuca:
Stwierdza się u 20-50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej.
Stłuczenie płuc jest najczęstszą przyczyną zgonów.
Stłuczenie płuca wskazania do intubacji i wentylacji zastępczej w I godz. po urazie:
Narastająca niewydolność oddechowa
Hipoksja
Pa O2,65 mmHg, Sa O2 , 80%
Stłuczenie mięśnia sercowego:
Stłuczenie mięśnia sercowego jest następstwem tępego urazu klatki piersiowej.
Może mu towarzyszyć pęknięcie ściany komory i uszkodzenie serca.
Objawy- jak w zawale mięśnia sercowego.
Urazowe pęknięcie aorty
Nagła deceleracja przy prędkości ponad 50 km/h
Upadek z wysokości ponad 9 metrów
Gwałtowne, silne uciśnięcie klatki piersiowej
Urazowe pęknięcie aorty najczęściej prowadzi do nagłej śmierci. 90% poszkodowanych z pęknięciem aorty ginie na miejscu wypadku.
Rozerwanie tchawicy i oskrzeli
Najczęstsza przyczyna tępego urazu klatki piersiowej w miejscu rozwidlenia tchawicy.
Rozedma podskórna klatki piersiowej i tchawicy
Próba intubacji poniżej miejsca przerwania tchawicy
Podział obrażeń klatki piersiowej
Niewydolność oddechowa Odma
Krwiak opłucnej
Wiotka klatka piersiowa
Stłuczenie płuca
Pęknięcie przepony
Rozerwanie tchawicy
Rozerwanie oskrzeli
1