Seminarium 3 - Urazy w otolaryngologii
UCHO
- krwiak
pomiędzy chrząstką a ochrzęstną, odwarstwienie od kości --> martwica
w części dolnej nacięcie z tyłu skóry (okienko w ochrzęstnej) i włożenie laszy (gumka z rękawiczki;) + dobry ucisk
- skaleczenie przewodu słuchowego
- perforacja błony bębenkowej
uderzenie otwartą dłonią! --> gwałtowny i duży wzrost ciśnienia
perforacja niecentralna --> łatwo sie goi o ile nie ma zakażenia;)
- złamania piramidy kości skroniowej
podłużne --> krew z ucha --> pękniecie błony bębenkowej --> krew w przewodzie słuchowym --> niedosłuch przewodzeniowy; ucho wewnętrzne nie ulega uszkodzeniu (nie ma zaburzeń równowagi --> bo nie ma uszkodzenia błędnika!), ślimak jest OK!
poprzeczne --> przewód słuchowy i błona bębenkowa OK, ale rozkawałkowane ucho wewnętrzne --> zaburzenia równowagi --> głuchota; nerw twarzowy może, ale nie musi być porażony
Złamania piramidy kości skroniowej |
||
|
Podłużne |
Poprzeczne |
Odsetek |
75-80% |
20-25% |
Miejsce uderzenia |
Okolica skroniowo-ciemieniowa |
Okolica skroniowo-potyliczna |
Utraty przytomności |
Brak, lub utrata krótkotrwała |
Prawie zawsze |
Krew z przewodu słuchowego |
Często |
Rzadko |
Pourazowy ubytek błony bębenkowej |
Często |
Rzadko |
Upośledzenie słuchu |
Najczęściej przewodzeniowy niedosłuch lub mieszany |
Upośledzenie odbiorcze, często głuchota |
Zawroty głowy |
Brak lub objawy o różnym nasileniu |
Zwykle nasilone z objawami porażenia przedsionka |
N. twarzowy |
U 20-25% niedowład |
W 50% porażenie |
- uszkodzenia nerwu twarzowego --> ściana przyśrodkowa
niektóre z ubytkami kostnymi --> zapalenie ucha środkowego
przy paracentezie (nacięcie błony bębenkowej np. uwalniając ropę)
uszkodzenie kosteczek słuchowych i n. twarzowego
zespolenie nerwu twarzowego --->koniec do końca, albo koniec do boku nerwu podjęzykowego
NOS
- krwiak przegrody --> krew też pomiędzy chrząstką a ochrzęstną -->obumieranie i zapadanie się nosa
UWAGA!! Zawsze zajrzeć do środka!! czy nie ma krwiaka --> nie tylko czy kości są całe!!
nacinamy po obu stronach przegrody (ale na różnej wysokości, żeby nie było przetoki ) + tamponada +antybiotyki!
- kamień nosowy --> „ciało obce” --> katar jednostronny!!
Typy uszkodzeń kości nosa
nie wymaga nastawienia, uszkodzenie dystalnego odcinka kości nosowej, uszkodzenie chrząstek, pęknięcie błony śluzowej
złamanie kości nosowych, wyrostków nosowych kości czołowej i wyrostków czołowych szczęki, pęknięcie części chrzęstnej z przemieszczeniem w stosunku do rusztowania chrzęstnego. Podczas urazu może dojść do oderwania podstawy nosa od otworu gruszkowatego
złamanie kompleksu nosowo-sitowego, złamanie kości łzowych
Nos jest „wrażliwy” na urazy boczne ! ( „prawy sierpowy” ;)
Listwa chrzęstno-kostna --> skrzywienie dolnej przegrody nosa --> oddychamy „dołem” nosa !
Podział urazów czaszkowych wg La Forta:
dolna ściana szczęki, kość podniebienna, dolna część jamy nosa, przegroda nosa
szczęka powyżej otworu podoczodołowego, szew jarzmowo-szczękowy, w oczodole przez ścianę przyśrodkowo-dolną, k. łzowa, sitowie --> przez nos, uszkadzając piramidę nosa i przegrodę w jej 1/4 górnej części
oderwanie rusztowania kostnego twarzoczaszki od podstawy czaszki
Linia złamania biegnie przez nasadę nosa, blaszkę sitową, szew czołowo-sitowy i poniżej sklepienia oczodołów, dochodzi do dołu podskroniowego i skrzydłowo-podniebiennego. Często ulegają uszkodzeniu --> k. sitowa, tętnice sitowe, nerw wzrokowy i tętnica szczękowa, rzadziej dochodzi do przerwania tętnicy szyjnej wewnętrznej w tzw. syfonie lub do powstania przetoki tętniczo-jamistej.
tamponada tylna!!
Powikłania tamponady nosa (głównie tylnej):
I przy zakładaniu tamponady
zapaść sercowo-naczyniowa
- wstrząs krwotoczny
- odruch nosowo-błędny
bradykardia
zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
bezdech
niedociśnienie tętnicze
- reakcje niepożądane na podane leki
problemy techniczne
- niemożność zatrzymania krwawienia
- rozluźnienie tamponady
- uszkodzenie podniebienia miękkiego
- uraz słupka lub skrzydełka nosa
- rozdęcie błony śluzowej nosa, perforacja przegrody nosa
Tamponada tylna --> po podaniu morfiny, bo zabieg „drastyczny”--> mocno zakładamy, ale bez przesady, żeby nie było martwicy!!
II przy utrzymaniu tamponady (antybiotyk!!)
hipoksja, hipoksemia
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia krążenia mózgowego, zawał serca
- niewydolność oddechowa (postać hipowantylacyjna) ze wzrostem oporów w górnych drogach oddechowych
jatrogenny --> zespół bezdechów w czasie snu!!
zakażenia
- miejscowe
- bakteriemia(zakażenie uogólnione)
- zespół wstrząsu toksycznego
trudności w połykaniu, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Max czas trwania tamponady tylnej --> 72 h!
Podział urazów zatoki czołowej:
złamanie przedniej ściany zatoki czołowej
ze szczeliną złamania
z wgłobieniem
złamanie mieszane
złamania tylnej ściany zatoki czołowej
ze szczeliną złamania
z wgłobieniem bez płynotoku (bo tam jest opona!)
z wgłobieniem i z płynotokiem
złamanie obejmujące wszystkie ściany
RTG --> zatoka czołowa jest bardzo zmienna!! (może jej nawet nie być ;)
----> projekcja boczna!! => punkcja Becka --> bo za nią jest opona i mózgowie!
- płynotok nosowy => rinnorea cerebrospinalis
I pourazowy
uraz wypadkowy
uraz jatrogenny
II bez związku z urazem
ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (guzy, wodogłowie zamknięte lub komunikujące)
z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (wady wrodzone, destrukcje kości, osteotitis, osteomielitis, idiopatyczny)
Miejsce wycieku płynu M-R:
zatoka czołowa
strop jamy nosowej i sitowie
górna i tylna ściana zatoki klinowej
z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową
Częstość płynotoków w zależności od przyczyny:
I pourazowy 90%
uraz wypadkowy 80%
uraz jatrogenny 10%
II bez związku z urazem 10%
ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego 5%
z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym 5%
Typy ukształtowania stropu sitowia:
rowek węchowy o głębokości 1-3 mm
rowek węchowy o głębokości 4-7 mm
rowek węchowy o głębokości 8-16 mm
Płynotok pourazowy może występować w różnym czasie po urazie:
bezpośredni (natychmiastowy) - do 48 godzin od chwili urazu
wczesny - w przeciągu miesiąca od urazu
późny - około 3 miesięcy po urazie
odległy - pojawia się wiele miesięcy, a nawet lat po urazie
----> odległy - jak szczeliny kostne z wgłobieniem, lub „puszczanie” blizn po pewnym czasie
PYTAMY O URAZ KIEDYKOLWIEK!!
Płynotok ---> zwłaszcza jednostronnie!!! (nie po „zupkach chińskich” ;)
Diagnostyka płynotoku:
identyfikacja płynotoku
badanie przedmiotowe i podmiotowe
diagnostyka biochemiczna PM-R
lokalizacja miejsca wycieku
diagnostyka obrazowa
diagnostyka radiologiczna
badania z zastosowaniem znaczników
Badanie przedmiotowe:
badanie laryngologiczne
próba Valsalwy
próba Quickeksteda
objaw pierścienia
wysychanie PM-R na gazie lub pościeli bez cech usztywnienia (usztywnia --> śluz)
Diagnostyka biochemiczna płynu:
stężenie glukozy 40-90mg%
stężenie chlorków 700-750mg%
test na obecność β-2 transferyny (białko obecne tylko w PM-R i w ciałku szklistym oka)
Diagnostyka obrazowa - RTG, KT, NMR
Diagnostyka radioizotopowa:
badania scyntygraficzne (albumina znaczona radioizotopem), obraz scyntygraficzny rejestrowany na gammakamerach w projekcjach A-P
podanie dolędźwiowo znaczników PM-R (fluoresceina 5% - jałowy płyn) --> i badanie sączków ;)
Postępowanie w płynotoku:
zachowawcze --> przy braku efektu leczenie chirurgiczne odroczone
chirurgiczne - natychmiastowe zaopatrzenie przetoki w przypadku uszkodzeń jatrogennych (endoskopowe, rynotomia boczna, kraniotomia)
infekcje ---> stanowią tu bezpośrednie zagrożenie życia!!(PM-R!)
KRTAŃ
Urazy krtani - klasyfikacja wg Shockeyla i Balla
czerwone, niewielkie wylewy, obrzęki bez złamań chrząstek
obrzęki krtani i złamania chrząstek bez przemieszczenia --> ale leczenie na oddziale, bo obrzęk może narastać!!
masywny obrzęk
złamania z przemieszczeniami i masywny obrzęk
oderwanie krtani od tchawicy
Objawy urazów krtani:
dysfonia, chrypka, dysfagia
duszność o różnym stopniu nasilenia
stridor
odma podskórna w obrębie szyi, klatki piersiowej i śródpiersia
obrzęki
przemieszczenie krtani lub tchawicy
Urazy krtani:
oparzenia chemiczne i termiczne
ciała obce w krtani
uszkodzenie pointubacyjne krtani --> jatrogenne, najczęściej --> „wyluksowanie” w stawie chrząstek nalewkowatych --> nieruchomy fałd głosowy
oparzenie krtani --> ale zwykle gardło i przełyk
po napromienianiu --> jatrogenne
wziewanie dymów, pary, gazów drażniących błonę śluzową
zachłyśnięcia wrzątkiem, płynami żrącymi
jatrogenne --> oparzenia gorącymi aerozolami do inhalacji
Popromienne ---> odczyny późne => odczyny ze strony naczyń ---> 2-3 lata --> obliteracja naczyń --> martwica!!
Nerw krtaniowy wsteczny --> jatrogennie --> „reoperacje” , blizny, operacje tarczycy, jednostronne uszkodzenie = chrypka
Diagnostyka krtani:
ocena palpacyjna
laryngoskopia pośrednia ---> lusterko
laryngoskopia bezpośrednia --> w warunkach bloku
PRZEŁYK
Centymetry - --> „od siekaczy”:
do wpustu 37-41 cm
do „ust przełyku” 15 cm --> najczęściej „ciało obce” (44%)
aorta i oskrzela 23-27 cm
Objawy kliniczne perforacji przełyku:
RTG ---> jak plastik ---> to koniecznie z kontrastem!
Klasyfikacja oparzeń chemicznych gardła i przełyku na podstawie badania endoskopowego:
0.brak objawów endosokopowych
I. obrzęk i przekrwienie
IIa. płytkie owrzodzenia, kruchość błony śluzowej z wybroczynami i nadżerkami oraz wysiękiem
IIb. IIa + okrężne owrzodzenia
IIIa. owrzodzenia z małymi ogniskami martwicy
IIIb IIIa + duże ogniska martwicy
Oparzenia chemiczne ---> gorzej zasady ---> bo martwica rozpływna !!! ;(
Ciała obce w tchawicy i oskrzelu:
początek nagle ---> napady kaszlu, duszność lub ucisk za mostkiem
najczęściej w prawym głównym oskrzelu (małe dzieci !!)
u dzieci ---> segmentowe zapalenia!!!
Diagnostyka i leczenie:
opukiwanie i osłuchiwanie klatki piersiowej
badania radiologiczne
fibrobronchoskopia
bronchoskopia (jak trzeba „na sztywno”)
Jatrogenne uszkodzenie tchawicy:
nadmierne uszczelnienie balonika w rurce intubacyjnej
zbyt długa intubacja
nadmierne uszczelnienie balonika w rurce tracheotomijnej
źle dobrana rurka tracheotomijna
1
FUNGUS gr D VL