• .....................................................................

(nazwa zakładu pracy)

R E J E S T R W Y P A D K Ó W P R Z Y P R A C Y

• Rejestr wypadków przy pracy

Lp.	Imię i nazwisko poszkodowanego	Miejsce i data wypadku	Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego	Data sporządzenia protokołu powypadkowego	Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy (tak/nie)	Data przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosku o świadczenia z tytułu wypadku przy pracy	Liczba dni niezdolności do pracy	Inne informacje, niebędące danymi osobowymi, których zamieszczenie w rejestrze wypadków przy pracy jest celowe, w tym wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

4