Neurologia

W2 24.11.2006

Choroby naczyniowe mózgu

Udar mózgu

Definicja

Udarem mózgu nazywamy nagłe wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, wynikające z zaburzeń krążenia mózgowego.

Udar mózgu może przebiegać z utratą świadomości lub bez niej a jego podłoże stanowi krwotok mózgowy bądź też zator lub zakrzep tętnic mózgowych.

Udary mózgu dzieli się na krwotoczne (15-20%) oraz niedokrwienne (80-85%) a istotę udaru stanowi zawał mózgu (rozmiękanie). Osobną kategorię stanowi przemijające niedokrwienie mózgu (TIA).

Przyczyny udaru mózgu:

• Główne:

• Nadciśnienie tętnicze

• Miażdżyca tętnic szyjnych mózgowych

• Materiał zatorowy pochodzący z serca (zaburzenia rytmu, wady serca - głównie wada mitralna, zapalenie wsierdzia, tętniak serca, zawał serca)

• Inne:

• Choroby naczyń (zapalenie tętnic - kiła, AIDS, kolagenozy szczególnie toczeń i guzkowe zapalenie tętnic)

• Choroba Takayashu, zapalenie olbrzymiokomórkowe, sarkoidoza)

• Urazy tętnic mózgowych lub szyjnych

• Tętniaki

• Powikłania angiografii

• Migrena

• Spadki ciśnienia u osób z miażdżycą tętnic mózgowych

• Choroby krwi (policytemia, trombocytoza)

• Niektóre leki (doustne środki antykoncepcyjne, przedawkowanie leków zmniejszających krzepliwość - ASA; tiklopidyna; warfaryna).

Czynniki ryzyka udaru mózgu:

• Styl życia środowisko

• Pewne: przewlekły nikotynizm, alkohol, uzależnienie lekowe, wiek (2x wzrost ryzyka, co 10 lat), płeć męska, czynniki genetyczne - występowanie rodzinne.

• Prawdopodobne: doustne środki antykoncepcyjne, dieta bogato-tłuszczowa, np. dieta Kwaśniewskiego, otyłość, hyperlipidemia, mała aktywność fizyczna, warunki socjoekonomiczne.

• Choroby

• Pewne: nadciśnienie tętnicze, choroby serca, przebyty incydent TIA lub udar mózgu, cukrzyca, zwiększony hematokryt, podwyższone stężenie fibrynogenu, homocysteiny.

• Prawdopodobne: podagra, niedoczynność tarczycy, migreny.

Czynniki ryzyka udaru mózgu poddające się prewencji:

• Nadciśnienie tętnicze

• Choroby serca

• Miażdżyca

• Cukrzyca

• Nikotynizm, alkoholizm, uzależnienie lekowe

• Otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej

• Mała aktywność fizyczna

• Wysoki hematokryt.

Przejściowe napady niedokrwienne TIA

Definicja

Stany krótkotrwałego niedokrwienia różnych okolic mózgu z przemijającymi objawami ogniskowymi, których charakter zależy od miejsca niedokrwienia. Wyróżnia się napady z dorzecza tętnic szyjnych i tętnic kręgowo-podstawnych. Czas trwania od kilku minut do 24 godzin.

• Częstość występowania 50-150 przypadków na 100 000 populacji. Częściej chorują mężczyźni. Czynniki ryzyka jak w udarze mózgu.

• Rokowania: U 33% chorych dochodzi do udaru mózgu w ciągu 5 lat, z tego u 20% w ciągu miesiąca.

Niedokrwienny udar mózgu

Podział:

• Zakrzepowe

• Zakrzepowo-miażdżycowe

• Zatorowe

• Zatokowe (lakunnarne)

Pod względem dynamiki:

• TIA

• Odwracalny (mały udar - regresja w ciągu 3 tygodni)

• Postępujący

• Dokonany

Niedokrwienny udar mózgu

• Udar miażdżycowo-zakrzepowy

Objawy kliniczne:

• Zwykle pojawiają się nagle pod postacią najczęściej porażenia połowiczego, często z afazją.

• Po udarowy obrzęk mózgu: częstość 7-20% przypadków udaru, czas powstania 2-5 dni po udarze, śmiertelność do 60%.

Obraz kliniczny obrzęku mózgu:

• Senność

• Asymetria źrenic

• Zaburzenia oddychania

• Bóle głowy

Powikłania:

• Obrzęk mózgu i wklinowanie podnamiotpowe

• Ukrwotocznienie zawału, napady drgawek

• Wahania ciśnienia tętniczego

• Powikłania infekcyjne

• Powikłania kardiologiczne (ostre zespoły wiecowe, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia)

• Apatia, depresja.

Postępowanie:

• Prewencja pierwotna - zwalczanie czynników ryzyka, rozważyć podawanie ASA i statyn. Leczenie ostrego udaru (leczenie fibrynolityczne do 3 godzin od początku objawów rt-PA po wykluczeniu w CT udaru krwotocznego.

• Prewencja wtórna: ASA, tiklopidyna lub klopidogren, statyny.

• Udar zatorowy (10-15% wszystkich zawałów)

Przyczyny:

• Wady mitralne, szczególnie reumatyczne zwężenie zastawki z migotaniem przedsionków

• Inne wady zastawkowe

• Wypadanie płatka zastawki mitralnej

• Udar zatokowy

Def. Niewielkie ognisko zawałowe powstałe na skutek niedrożności małych tętnic mózgowych, często przebiegające bez objawów.

Objawy kliniczne:

• Występują krótko, zwykle całkowicie znikają w ciągu kilku dni.

• W zależności od umiejscowienia ogniska występują w postaci:

• Czysty niedowład połowiczy

• Połowicze zaburzenia czucia

• Połowiczy niedowład z ataksją

• Dyzartria z niesprawnością ręki

Krwotok mózgowy (15-20% wszystkich udarów)

Definicja

Nagłe wylanie krwi z pękniętego naczynia niszczące utkanie mózgu

Krwotok podpajęczynówkowy - nagłe krwawienie do przestrzeni płynowych pomiędzy oponą twardą i miękką

• Obraz kliniczny: najczęściej silny ból łowy (potylica, kark) z wymiotami, często utrata świadomości, może wystąpić napad drgawkowy

Urazy czaszkowo-mózgowe

Podział tradycyjny:

• Pierwotne

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie i zranienie mózgu

• Wtórne

• Ucisk mózgu (krwiaki, obrzęk).

® 2006 AŁ