Nazwisko i imię Polkowice, dnia ..............................

............................................................

Adres: .................................................

............................................................

Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego

w Polkowicach

Proszę o uzupełnienie treści aktu urodzenia - małżeństwa
- zgonu *) Nr...................... z roku .................... sporządzonego w USC w Polkowicach w ten sposób, że:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Na potwierdzenie zasadności wniosku przedkładam następujące dokumenty:

1. ..............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................

Proszę o natychmiastowe wykonanie decyzji, ponieważ:

1/ jest ona zgodna z żądaniem strony,

2/ w całości uwzględnia żądanie strony.

........................................................

/ podpis czytelny /

*) niepotrzebne skreślić

_______________________________________________________________________________________

USC - 9 Wniosek o uzupełnienie treści aktu stanu cywilnego

---