Poznań, dnia .....................................

Imię i Nazwisko ....................................................

Wydział ……………………………….

Kierunek ……………………………..,

Studia licencjackie

Semestr............................................

Tryb..................................................

Numer albumu..................................

Numer telefonu....................................................

Rektor

Wyższej Szkoły Pedagogiki

i Administracji w Poznaniu

prof. zw. dr hab. Zygmunt Przybylski

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przywrócenie mnie w prawach studenta w roku akademickim 200..... / 200..... w semestrze zimowym/ letnim , w celu zakończenia studiów tzn: złożenia pracy dyplomowej oraz przystąpienia do egzaminu dyplomowego.

Uzasadnienie:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Z poważaniem

........................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja :

1.Przywracam w prawach studenta w roku akademickim 200..... /200....... w semestrze zimowym/ letnim

2.Termin złożenia pracy dyplomowej ustalam do dnia ...................................................................

3.Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie:

^{........................................................}

^{data i podpis Rektora}

_{Potwierdzam odbiór kopii podania..........................................., data.....................................................}