Pulmonologia wykład 11.03.2013

Definicja astmy oskrzelowej - jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Szacuje się że na całym świecie na astmę cierpi 300 milionów ludzi. Do 2025r liczba ta prawdopodobnie wzrośnie o dalsze 100 milionów.

Astma w Polsce: dzieci 708.000, dorośli 1.562.000 osób

Czynniki wpływające na rozwój chorób alergicznych:

• Zanieczyszczenia środowiska

• Spalanie węgla

• Dym przemysłowy

• Zanieczyszczenie motoryzacyjne (tlenek azotu, ozon, lateks)

• Atopia -genetyczna skłonności do rozwoju chorób alergicznych

• Ekspozycja na alergeny

• Wziewne - pyłki roślin, pleśnie, roztocza (jeśli dziecko ma astmę wkładamy pluszowego misia na kilka minut do zamrażalki zanim dziecko położy się spać żeby zabić roztocza), naskórki zwierząt

• Długotrwałe przebywanie w zamkniętych, nie wietrzonych pomieszczeniach

Czynniki osobnicze zwiększające ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej

• Genetyczne: predyspozycja do atopii, predyspozycja do nadreaktywności oskrzeli (za duża kurczliwości oskrzeli)

• Otyłość

• Płeć w dzieciństwie częściej chłopcy, na starość częściej kobiety

Czynniki środowiskowe:

• Alergeny domowe :roztocze kurzu, sierść….

Z eozynofilii uwalniają się mediatory. Odsłonięcie błony podstawnej, uporczywy kaszel. Proces zapalny powoduje nadmierne wytwarzanie śluzu i pogrubienie błony podstawnej, rozrost mięśniówki drzewa oskrzelowego. Duszność występuje bardzo często.

Mechanizm reakcji alergicznej: alergen dociera do organizmu (spojówki oczu, nabłonek nosa) stymuluje uwalnianie z komórek tucznych ziarnistości. W tych ziarnistościach zdetonowana jest histamina i różne mediatory. Ta komórka tuczna stymuluje napływ innych komórek zapalnych i napędzą cały mechanizm zapalenia alergicznego. Eozynofil uwalnia ze swoich ziarnostości uwalnia czynniki uszkadzające drzewo oskrzelowe ………

Wolne czynniki reakcji alergicznej - kwas arachidonowy.

Komórki naciekające drogi oddechowe u chorych: Eozynofile, bazofile, limfocytu o fenotypie Th2, monocyty, makrofagi.

Astma ciężka jest związana z liczbą eozynofilów które naciekają drzewo oskrzelowe. Im więcej eozynofilii tym cięższa astma.

Następstwa procesu zapalnego:

• Zwężenie światła oskrzelowego

• Obrzęk i przekrwienie błony śluzowej

Ostry stan zapalny prowadzi do zmian strukturalnych.

Przebudowa drzewa oskrzelowego obejmuje:

• Nabłonek

• Błona podstawna

• Naczynia krwionośne

• Śluzówka

Wywiad:

• Sezonowość występowania objawów

• Atopia w rodzinie

• Kaszel w nocy lub po wysiłku

• Powtarzające się infekcje ukł oddechowego lub świszczące zapalenie oskrzeli

• Odmowa brania udziału w ćwiczeniach fizycznych, zajęciach sportowych

• Nagła zmiana temperatury może wyzwolić kaszel i duszność

Diagnostyka astmy:

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej

• Badania pod kątem alergii

• Eozynofilia w plwocinie i we krwi obwodowej

• Mediatory zapalne: histamina, cytokiny, leukotrieny

• Testy skórne punktowe

• IgE

• Swoiste przeciwciała IgE

• Testy ekspozycyjne

Badanie czynnościowe ukł oddechowego:

• FEV1

• Pomiar szczytowego przepływu wydechowego Peak Expiratory Flow

Astma - różnicowanie:

• Mukowiscydoza

• Refluks żołądkowo przełykowy i przepuklina rozworu przełykowego

• Gruźlica

• Dysplazja oskrzelowo - płucna

• Ucisk oskrzeli z zewnątrz (guzy)

Zapobieganie:

• Pierwotne: zapobieganie rozwojowi

• Wtórne - zapobieganie zaostrzeniom

• Należy:

• Zmniejszyć ekspozycję na alergeny

• Unikać dymu papierosowego

• Unikać infekcji

• Unikać zanieczyszczonego środowiska

• Unikać czynników drażniących

• Jak najdłużej karmić niemowlę piersią (pól roku do roku)

• Edukacja rodzin alergicznych

• Wczesne leczenie profilaktyczne przy objawach choroby

Edukacja chorych:

• Dostarczenie zrozumiałej informacji na temat choroby i leczenia oraz konsekwencja nieleczenia

• Szkolenia - szkoły astmy

• Samoedukacja pacjentów

• Umiejętność samodzielnej modyfikacji leczenia

• Utrzymanie zadowalającej jakości życia

• Ćwiczenia fizyczne dobrane do chorego w higienicznych warunkach

Cele skutecznego leczenie astmy wg GINA:

• Uzyskanie i utrzymanie kontroli nad objawami

• Profilaktyka zaostrzen astmy

Leczenie - kortykosteroidy wziewne (działają tylko w płucach i są tam rozkładane, nie mogą się dostać do układu obwodowego)