5498

Pobierz cały dokument 5498.doc Rozmiar 89 KB

Fragment dokumentu:

Dziecko z ADHD - wywiad rodzinny

Imię, nazwisko

Data urodzenia

Kto udziela wywiadu (zaznaczyć)
Matka:
	imię	wiek	wykształcenie
	zawód	miejsce pracy
Ojciec:
	imię	wiek	wykształcenie
	zawód	miejsce pracy

Rodzina:	pełna	samotna matka	rekonstruowana	rodzeństwo	inne
Uwagi:

Sytuacja mieszkaniowa

Uwagi:

Informacje o dziecku

Przebieg ciąży:	prawidłowy	powikłany	ciąża podtrzymywana
Uwagi:

Poród: ewentualne komplikacje, urazy, itp

Uwagi:

0 - III rok życia

Sen:

kłopoty z zasypianiem		kłopoty z rannym wstawaniem						sen płytki	łatwo wybudzał się
mała potrzeba snu			mówienie przez sen			lunatykowanie			senne koszmary
budzenie się z krzykiem					moczenie nocne		Inne:
Uwagi:

Apetyt

zaburzenia łaknienia			zaburzenia pragnienia				słaby odruch ssania		wymioty
ulewanie		uczulenia			preferencje co do konsystencji i smaku potraw
Uwagi:

Rozwój ruchowy:

Motoryka mała (trudności):	z wiązaniem sznurowadeł	z zapinaniem guzików	z układaniem klocków
Uwagi:

Motoryka duża (trudności):	w opanowaniu: jazda na rowerze	skakanka	rzucanie i łapanie piłki	wchodzenie po schodach
Uwagi:

Wypadki (czy zdarzały się):	złamania	zranienia	konieczność interwencji chirurga
Uwagi:

Rozwój mowy

Kiedy zaczęło mówić:
Kiedy zaczął mówić zdaniami:
Czy formułował myśl w sposób zrozumiały:
					Pobierz cały dokument 5498.doc rozmiar 89 KB