.................................................... Częstochowa,.................................

Imię i nazwisko

....................................................

Kierunek i rok studiów

Studia stacjonarne/niestacjonarne^*

Nr indeksu: .................................

Dziekan

Wydziału

Matematyczno-Przyrodniczego

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis do suplementu następujących funkcji:

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

• .......................................................................................................................................

Podstawa Prawna: Regulamin Samorządu Studenckiego AJD § 10 ust 3 pkt 4

Z poważaniem,

..................................................

Potwierdzam pełnienie wyżej wymienionych funkcji:

.................................................................

Pieczęć i podpis Przewodniczącego WRSS

*niepotrzebne skreślić