Nerki a cia.
Czynno nerek w ciy jest inna ni poza ni. S to zmiany fizjologiczne, anatomiczne i czynnociowe.
Zmiany fizjologiczne :
- wzrasta przepyw krwi przez nerki (ze spadkiem w ostatnich tygodniach ciy)
najprawdopodobniej w zwizku ze zmniejszeniem oporu naczy nerkowych,
spowodowanym wzrostem wydzielania PGE2, PGF,PGI2 lub dziaaniem HPL.
- wzrasta filtracja kbkowa ( GFR ) od bardzo wczesnej ciy o 50 %.
Zmiany anatomiczne:
- polegaj one na poszerzeniu miedniczek, kielichów i moczowodów. Poszerzone miedniczki i moczowody wracaj u 90 % kobiet do normy w cigu 6 tygodni po porodzie, a sporadycznie wodonercze moe utrzyma si do 6 miesicy. Wystpuje tzw. fizjologiczne wodonercze ciowe - prawy moczowód jest zwykle szerszy od lewego.
Poszerzenie to jest wynikiem dziaania estrogenów i progesteronu.
- powikszenie si nerek , wie si (wyduenie o 1cm) ze wzrostem przepywu
i objtoci naczy nerkowych.
- poszerzone drogi nerkowe zawieraj duo powoli odpywajcego moczu, który jest
podoem do rozmnaania si drobnoustrojów.
Zmiany w kanalikach nerkowych :
- sód - w ciy zwiksza si ilo sodu wymiennego o 400-500 mEg czyli o ilo
sodu znajdujcego si w macicy, oysku, pynie owodniowym, tkankach podu i w
zwikszonej objtoci pynów pozakomórkowych.
- poziom aldosteronu jest ok. 2,5 raza wikszy. Teoretycznie fakt ten powinien
powinien przyczynia si do retencji sodu. Równoczenie wzrasta wydzielanie
progesteronu, który w zakresie zatrzymania sodu jest antagonist aldosteronu.
Wzrasta adunek przesczanego sodu ale cewkowe wchanianie zwrotne sodu jest
take zwikszone.
- reabsorbcja glukozy - w ciy zaobserwowano zmniejszenie progu nerkowego dla
glukozy ( renal treshhold for glucose ) i wzrost filtracji kbkowej. Czciej wystpuje
glukozuria.
- w ciy pojawia si take aminoacyduria- wzrasta wydzielanie wieku aminokwasów z równoczesnym ich obnieniem w osoczu.
- kwas moczowy - jest swobodnie filtrowany przez kbek i aktywnie reabsorowany w cewkach proksymalnych. Wzrasta klirens moczanów w ciy ( w gestozie obniaj si).
- równowaga kwasowo-zasadowa w ciy to :
a. wyrównana alkaloza oddechowa, która uwaa si e jest efektem hiperwentylacji
spowodowanej wzrostem poziomu progesteronu.
b. cinienie parcjalne dwutlenku wgla spada do 30 mmHg.
c. pH nieco ronie do okoo 7,44 w porównaniu do 7,4 poza ci
- ciarne s bardziej predysponowane do cikiej kwasicy (ketonowej lub
moczanowej) poniewa maj mniejsz zdolno buforowania zwizan ze
spadkiem dwuwglanów 18-20 mEg/1 (w porównaniu do 24-28 poza ci).
CHOROBY NEREK A CIA .
1. Uwaa si , e kobieta z przewlek chorob nerek, moe donosi ci, przy
staej kontroli cinienia, a wg. niektórych cia nie ma niekorzystnego wpywu na
istniejc chorob nerek.
2. U pacjentek z przewlek chorob nerek miertelno podu jest wiksza ni u
zdrowych, przy czym wystpowanie wikszej iloci objawów (proteinuria,
proteinuria+nadcinienie) rokuje coraz gorzej. W grupie z biakomoczem do 4 % , z
biakomoczem+ nadcinienie do 45 %.
3. Czciej wystpuj porody przedwczesne.
4. Masa podu koreluje z poziomem biaka w osoczu.
Cika hypoproteinemia czsto wie si z wystpowaniem wczeniactwa.
5. le rokuje zespó nerczycowy+azotemia.
6. Ze wzgldu na hypogammaglobulinemi czstsze mog by infekcje zwaszcza
ukadu mocz.-pciowego.
7. Niektórzy badacze uwaaj, e pacjentki z zespoem nerczycowym s
predysponowane do powika zakrzepowo-zatorowych, zwaszcza w poogu.
ROZPOZNAWANIE CHORÓB NEREK W CIY.
1. Wywiad, badanie fizykalne, badanie moczu.
2. Mocz do badania powinien by zagszczony ( 1-sza ranna porcja ). W innym
przypadku otrzymane dane mog by mylce np. w moczu rozrzedzonym brak
typowych danych o chorobie nerek wcale nie wyklucza jej.
3. Proteinuria - znaczcy biakomocz wiadczy o zmianie przepuszczalnoci bony
podstawnej kbków dla biaek osocza. Stenie biaka w porcji moczu nie powinno
przekracza 10-20 mg %. Cika proteinuria pow. 2g na dob jest wynikiem
pierwotnych chorób kbków nerkowych. Moe to by : przewleke kbkowe
zapalenie nerek, wewntrzwoniczkowe stwardnienie kbków nerkowych, SLE,
boniaste zapalenie kbków nerkowych, nerczycy lipo- i dowa, przekrwienie bierne
nerek.
Proteinuria dobowa - rzeczywista miara procesu chorobowego staa utrata biaka z
moczem powyej 0,5g/dob wskazuje na organiczne zmiany w nerkach.
- hematuria - naley ustali skd pochodz krwinki. Jeli z nerek to jest zapalenie
lub uszkodzenie dotyczce kbków.
4. Badanie osadu :
- rednia ekskrecja erytrocytów = 300ty. dziennie, przy tej iloci rzadko udaje si
zobaczy 1 erytrocyt w polu widzenia mikroskopu.
- rednia dzienna leukocyturia = 600ty. - 1 mln komórek to równa si okoo 2
komórki w w.p.w. (u kobiet do 5).
- waeczki - normalne wydzielanie = 5ty. -10ty. na dob.
Rzadko wystpuj szkliste - nie wicej ni 1 na 15-20 pól widzenia, a
ziarniste lub komórkowe powinny by traktowane podejrzliwie.
Waeczki nerkowe powstaj wycznie w obrbie cewek nerkowych, gównie dalszych.
Waeczki szkliste s wtrconym biakiem, pojawiaj si u ludzi zdrowych w stanach wiodcych do biakomoczu czynnociowego.
Waeczki erytrocytowe s patognomoniczne dla ostrego kbkowego zapalenia nerek. Ich pojawienie si wskazuje na ostry rzut choroby.
Waeczki ziarniste wystpuj w marskoci nerek i zespoach nerczycowych.
UWAGA : w preeclampsji proteinurii zwykle nie towarzyszy hematuria.
- ropomocz, bakteinurii, waeczki leukocytarne.
Wiele chorób niebakteryjnych zajmujcych misz nerek moe przebiega z ropomoczem i obecnoci waeczków leukocytarnych ( przyczyny immunologiczne, toksyczne lub naczyniowe ).
5. Przebieg kliniczny (dane z wywiadu)
- epizod hematurii
- czstomocz
- dugotrwae moczenie nocne w dziecistwie
- nycturia
- dysuria
- objawy infekcji ukadu moczowego przed aktywnoci seksualn (prawdopodobna
pierwotna choroba nerek).
- proteinuria lub albuminuria w badaniu moczu w przeszoci, nadcinienie
- wywiad rodzinny (nadcinienie ttnicze, cukrzyca, dna, choroby nerek).
6. Badania laboratoryjne :
- kreatynina, mocznik, kwas moczowy, proteinuria, poziom biaka w osoczu,
cholesterol.
Dopiero GFR do 60-70 % powoduje wzrost kreatyniny i mocznika powyej normy.
Wzrost poziomu mocznika moe si wiza ze zwikszon konsumpcj biaka lub katabolizmem biaek, np. w infekcji, stresie chirurg. , sterydoterapii.
- klirens kreatyniny daje dobre pojcie o GFR.
7. Badania przy zastosowaniu technik obrazowania:
- mimo p. - wskaza i ostronoci w czasie ciy, badanie czynnoci nerek moe by wykonane w stanie koniecznoci przy dokadnym osoniciu miednicy maej ( Burrow i Ferris) - ew. echogram nerkowy ( dla ustalenia wielkoci nerek, lub przy podejrzeniu kamicy w ataku kolki nerkowej ).
- diagnostyka radiologiczna nadcinienia u ciarnych powinna by odoona do okresu poporodowego o ile nie ma podejrzenia pheochromocytoma , gdy ta jednostka jest zwizana z du miertelnoci w ciy i powinna by leczona chirurgicznie.
8. Biopsja nerek jest wg. wielu autorów p.- wskazana w ciy, gdy ryzyko powika ( krwiak okoonerkowy, znaczny krwiomocz) przewysza zyski z badania.
9. Proteinuria ortostatyczna : uwaa si ,e jest powodowana przez niezwyk czuo u niektórych kobiet na zmniejszenie przepywu nerkowego i wzrost filtracji w pozycji stojcej poniewa u pacjentek z pierwotn chorob nerek moe wystpi wzrost proteinurii ortostatycznej. Naley porówna wartoci uzyskane w pozycji stojcej, na plecach i na boku.
Dla oceny czynnoci nerek przyjto okrela rozmiary retencji cia azotowych we krowi. Na azot resztkowy ( nie biakowy ) skadaj si : azot mocznika, kwasu mocznikowego, kreatyny, kreatyniny, aminokwasów oraz amoniaku. Kade zwikszenie poziomu azotu niebiakowego we krwi ( 25-40 mg % norma ) okrelamy jako azotemi nerkow lub pozanerkow.
Wystpienie azotemii w przebiegu chorób nerek wskazuje na ich niewydolno, jest zatem pónym wykadnikiem upoledzenia ich czynnoci.
ZAKAENIE NARZDU MOCZOWEGO.
Zakaenie narzdu moczowego zaley od równowagi 3 antagonistycznych ukadów :
1. grupy czynników sprzyjajcych zakaeniu
2. wydolnoci mechanizmów obronnych
3. waciwoci czynnika chorobotwórczego.
Ad. 1
- krotka cewka moczowa i sposób jej zamykania od dou ku górze.
- ssiedztwo odbytu i pochwy , w pobliu ujcia cewki powoduje sta obecno
bakterii w jej czci dystalnej.
- niedostateczna higiena
- stany zapalne pochwy - T.V.
- mechaniczne wprowadzenie bakterii - po stosunku u 30 % kobiet wzrasta
znamienne przejciowe zakaenie moczu w pcherzu.
- po doustnych rodkach antykoncepcyjnych z przewag estrogenów , z.n.m.
wystpowao w 2,4 % , a u kobiet nie uywajcych w 1,6 % przypadków.
- po porodach i operacjach ginekologicznych czciej wystpuje bakteriomocz
W przypadku wtargnicia bakterii uruchamiane s nastpujce mechanizmy obronne :
Ad.2.
- cewka moczowa - pofadowanie jej luzówki stanowi mechaniczn zapor dla bakterii. Wydzielina cewki zawiera IgA a perystaltyka cewki sprzyja usuwaniu bakterii. Pcherz moczowy posiada mech. hydrokinetyczny i luzówkowy. Ten ostatni dysponuje bakteriobójczym dziaaniem lizozymów, fagocytoz i IgA.
- mechanizm „zastawkowy” - uniemoliwia cofanie si bakterii do moczowodów przy penym pcherzu i przy mikcji.
- bariera brodawkowo-kielichowa - skurcze mini kielichów i skórne ustawienie cewek zbiorczych stanowi przeszkod mechaniczn. Wystpuje tu równie mechanizm hydrokinetyczny, fagocytoza, bakteriobójcze dziaanie surowicy krwi. Wypukiwanie bakterii z nerki.
Ad.3.
Przy zakaeniu najczciej mamy do czynienia ze szczepami Gram(-), gównie zakaenie E.coli (78,3 %) wnikajc do narzdu moczowego drog zakaenia wystpujcego . Zakaenie Staphylococcus aureus wystpuje w 6,5 %. Zakaenie narzdu moczowego moe by objawowe lub bezobjawowe. Podstaw rozpoznania jest stwierdzenie bakteriomoczu. Podstawowy badaniem jest posiew moczu. Jeeli w posiewie stwierdza si ponad 105/1ml moczu bakterii to w 80 % jest prawdopodobnie z.n.m. .Jeeli w dwóch kolejnych wynikach jest pow.105 bakterii to prawdopodobiestwo zakaenia wynosi 95 %.
Liczba zmienna to 105/1ml3. Stwierdzenie tej liczby 2-x w odstpach 12-14 dni wiadczy o zakaeniu .Obecnie istniej tendencje do obnienia tej liczby do 104/ml3 .
Bakteriomocz bezobjawowy to : badanie ogólne moczu bez zmian, a posiew moczu jest dodatni. Bakteriomocz objawowy to : skargi ciarnej, bakteriomocz, ropomocz pow.200tys. leukocytów. Pierwszym objawem nieprawidowej czynnoci nerek jest ciar waciwy moczu poniej 1012. wiadczy to o defekcie zagszczenia moczu.
Od 10-20 % kobiet z prawidowym ukadem moczowym w cigu caego swego ycia ma szans na przynajmniej jednorazowe z.n.m., a wiele na zakaenie powtarzajce si. Zakaenie n.m. w ciy jest problemem od 20 lat. Prawidowa cia stwarza warunki dla rozwoju z n.m. gdy mamy do czynienia z zastojem moczu spowodowanym hiperprogesteronemi, a w II poowie ciy docza si zastój zwizany z uciskiem ciarnej macicy. Rozwojowi bakterii sprzyja glikozuria cukrzycowa lub ciowa. Bakteriomocz czciej wystpuje po odwodnieniu i hipokaliemii w wyniku zego leczenia wymiotów niepowcigliwych.
Bakteriomocz w ciy wystpuje rednio 4 - 7 %. U cukrzyczek wzrasta on do 18 %. Ryzyko dla ciy ocenia si osobno dla podu i matki. U kobiet , u których w wieku szkolnym wystpio zakaenie ukadu moczowego ryzyko bakteriomoczu w ciy wzrasta dwukrotnie . Z.n.m. w ciy w 20-40 % prowadzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Przy bakteriomoczu posiew wykonujemy w I,II,III, trymestrze ciy i w 6 tygodniu po porodzie. Posiewy s take konieczne gdy w wywiadzie jest nadcinienie.
Wpyw zakaenia na pód : czciej wystpuj porody przedwczesne i hypotrofia podu. Wzrasta take miertelno okooporodowa.
Wpyw zakaenia na matk : u 64% s nawroty, u 30% wystpuje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
UWAGA:
1x zaoenie cewnika to 14% szans na z.n.m.
7 dni cewnik w pcherzu to w 50% z.n.m.
pow. 7 dni cewnik - 100% z.n.m.
posiewy moczu
-----------------------------------------------------------------------
wskazane konieczne
- u kadej ciarnej - przy z.n.m. w wywiadzie
- w nadcinieniu
- przy podejrzeniu kamicy
Przy bakteriomoczu postpowanie jest nastpujce :
1. dokadne i czste oprónianie pcherza
2. zwikszenie dobowej iloci moczu pow. 21 na dob
3. leki p.-bakteryjne
4. posiew po zakoczeniu leczenia
5. kolejny posiew po 2 tygodniach
Leczenie powinno trwa przez okres 18 - 20 dni (optymalny wariant) Zwykle leczenie trwa 14 dni, schemat skróconego leczenia 7 - 8 dni.
Stosuje si takie dawki leków jak poza ci . Jedynie ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek leczymy w kadym okresie ciy, pen dawk i bardzo agresywnie.
Najczciej stosowane niektóre leki :
1. Nitrofurantoina- wydalana przez nerki ( mona stosowa tylko u pacjentek z wydolnymi nerkami).
2. Ampicillina
3.Sulfonamidy krótko dziaajce
4. Kwas nalidyksowy (Negram).
W ciy nie stosujemy : Chloramfenikolu, Streptomycyny, Gentamycyny, Tetracyklin, Biseptolu.
Najwiksza miertelno okooporodowa jest w :
- zwyrodnienie policcystyczne nerek
- przewlekym kbkowym zapaleniu nerek
- przewlekym odmiedniczkowym zapaleniu nerek
- nadcinieniu pochodzenia nerkowego
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK.
Choroba ta w 69-70 % wystpuje w III trymestrze ciy . Wystpuje u ponad 1/3 pacjentek z utrzymujc si zmienn bakteriuri . U 25% kobiet z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wystpuje wyrane cho przejciowe obnienie przesczania kbkowego. Pocztek choroby jest nagy, wystpuje wzrost temperatury ciaa do 38°C lub wyszy , pojawiaj si bóle w okolicy ldwiowej i dreszcze . W 65% przypadków wystpuj bóle prawostronne. Ponadto wystpuje bolesne oddawanie moczu, parcie na mocz, palenie i bóle w cewce moczowej. Bakteriologiczne badanie moczu jest zwykle dodatnie, biakomocz o niewielkim nasileniu, w osadzie moczu duo krwinek i nabonków z przewag leukocytów. Objaw Goldflama u ciarnej jest mao znaczcy, waniejsze s badania laboratoryjne. Po porodzie chora, która przebya odmiedniczkowe zapalenie nerek poddana powinna by badaniom w celu wyczenia w ukadzie moczowym zmian patologicznych. Po przebytym odmiedniczkowym zapaleniu nerek kobiety nie powinny zachodzi w ci zanim nie stwierdzi si braku wykadników zakaenia ukadu moczowego.
OSTRE KBKOWE ZAPALENIE NEREK (o.k.z.n.)
Wg. pimiennictwa amerykaskiego czsto wystpowania wynosi 1/40000 ci. Wg. polskich danych 1/1000 ci. U wikszoci pacjentek nastpuje strata podu w postaci mierci podu, poronienia, porodu przedwczesnego. Byy co prawda opisywane przypadki szczliwego zakoczenia ciy. U 2/3 pacjentek obok biakomoczu i erytrocyturii pojawia si wzrost RR sigajcy do 220/120 mm Hg. Retencja wody i skpomocz sprzyjaj wystpieniu nadcinienia . Rozwijaj si obrzki, zastój w pucach a nawet lewo komorowa niewydolno krenia. Rokowanie co do ycia matki i podu ulega pogorszeniu gdy o.k.z.n. towarzyszy nadcinienie lub niewydolno nerek. Leczenie jest podobne do leczenia poza ci. Dokadna kontrola RR i równowagi wodno-elektrolitowej ( leki obniajce RR, ogr. spoycia soli do 500mg dziennie ).Jeeli dzienna ilo moczu jest poniej 1000 ml naley ograniczy dzienny pobór potasu do 40 mE kontrolujc jego poziom . Ciekawy jest fakt, e u dzieci matek chorujcych w ciy na o.k.z.n. nie stwierdzano chorób nerek. Wydaje si, e kompleksy antygen-przeciwciao wywoujce o.k.z.n. s zbyt due by mogy przej przez krenie oyskowe albo te kbki podu nie reaguj podobnie jak kbki matki z kompleksami antygen-przeciwciao.
O.k.z.n. w II trymestrze ciy moe by trudne do rónicowania ze stanem przedrzucawkowym. O wystpieniu o.k.z.n. wiadczy obecno mikrohematurii z waeczkami erytrocytarnymi, obecno niskiego poziomu dopeniacza w surowicy i wzrost poziomu ASO. Wg. autorów amerykaskich pacjentki , które przeszy o.k.z.n. w przeszoci a obecnie choroba jest wygaszona nie s uwaane za pacjentki z ci podwyszonego ryzyka.
PRZEWLEKE ZAPALENIE KBKÓW NERKOWYCH.
W schorzeniu tym w ciy ( 0,04-0,8 % ) rokowanie co do ycia matki i podu zaley od wysokoci nadcinienia i stosowania upoledzenia czynnoci nerek. U pacjentek, u których jest wzrost cinienia przed 30 tyg. ciy istnieje skonno do zatrucia ciowego . Pogorszenie czynnoci nerek nastpuje gwatownie gdy doczy si zakaenie dróg moczowych. Rozwizanie ciarnej dla ratowania podu czsto jest konieczne midzy 34-36tyg. ciy.
Wg. Michakiewicza chore z przewlekym zapaleniem kbków nerkowych mona podzieli na 3 grupy, na postawie 3 objawów wystpujcych przed ci lub w czasie wczesnej ciy :
a) biakomoczu
b) nadcinienia
c)retencji azotu pozabiakowego we krwi
I grupa - wycznie biakomocz
II grupa - biakomocz wraz z nadcinieniem
III grupa - biakomocz oraz nadcinienie wraz z retencj azotu.
W gr. I nie ma wskaza do przerwania ciy , czas przeycia matek przekracza 10 lat. Umieralno okooporodowa podów wynosi ponad 10%, a w 30% przypadków na proces chorobowy nakada si gestoza lub nastpuje zaostrzenie procesu chorobowego.
W gr. II powikania te wzrastaj dwukrotnie .
W gr.III przeycie podu jest rzadkie, umieralno matek wysoka rokowanie odlege ze i zwykle zgon w cigu pierwszych 5 lat.
Czas poycia wewntrzonowego podu jest zwizane ze stopniem nadcinienia ttniczego , a rokowania co do ycia matki - ze stopniem obnienia wydolnoci nerek.
Postpowanie: hospitalizacja i intensywny nadzór podu. Czsto dla ratowania ycia podu konieczne jest ukoczenie ciy pomidzy 34 - 36 tygodniem jej trwania.
OSTRA NIEWYDOLNO NEREK.
1. W CIY:
Ostra niewydolno nerek wystpuje 1/5000 ci.
Moe by pochodzenia przednerkowego lub nerkowego. Utrata 10% krwi krcej to zmniejszenie przepywu nerkowego o 25%.
U kobiet z niewydolnoci nerek gdy ta rozwija si przed 30tyg. ciy i gdy faza oligurii (anurii) trwa pow. 10 dni zawsze powinno si podejrzewa obustronn martwic kory.
Ostra niewydolno nerek czsto wystpuje w ostrym stuszczeniu wtroby w ciy
(acute fatty liver of pregnancy).
Ostra niewydolno nerek to :
- utrata zdolnoci zagszczania moczu - izostenuria lub hipostenuria
- ograniczenie lub zmniejszenie nerkowej sekrecji jonu wodorowego - kwasica
metaboliczna
- zaburzenia gospodarki wodno-mineralnej - skonno do przewodnienia,
hiperkalienia, hiponatrenia i hipocalcenia
- retencja produktów biakowej przemiany materii
Powstawanie skpomoczu lub bezmoczu mona wyjani :
- zmniejszeniem przesczania kbkowego i biern dyfuzj zwrotn przesczu
kbkowego
W przebiegu ostrej niewydolnoci nerek rozróniamy 3 okresy :
I wstpny - okresowe obnienie RR
II skpomoczu lub bezmoczu - trwajcy okoo 21 dni z towarzyszc mu
hiperkalieni
III wielomoczu - nie zawsze (5l/dob)
Opanowanie wstrzsu + zachowanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej w ustroju to podstawowy kierunek dziaania.
Wskazaniami do hemodializy s:
- stenie azotu mocznika 150-190 mg%
- stenie potasu we krwi ! 7 mg/l
- stenie dwuwglanów ! 12 mg/l
- pogarszanie si stanu klinicznego
2. W OKRESIE PO PORODOWYM:
Moe rozwin si zaraz po porodzie w przebiegu :
- wstrzsu krwotocznego
- przedwczesnego odklejenia si oyska
- rzucawki
- sepsy
Moe wystpi do 2 miesicy po porodzie . Charakterystyczne zmiany polegaj na mikroangiopatii zakrzepowej. Zespó by opisywany jako :
- nephrosclerosis maligna post partum
- poporodowa niewydolno nerek z anemi hemolit. i mikroangiopati
- zespó poporodowej hemolitycznej niewydolnoci nerek
- idiopatyczna poporodowa niewydolno nerek
- postpartum hemolytis uremic syndrome
Objawy poprzedzajce (zwiastunowe) to : wymioty, biegunka, objawy grypopodobne.
Objawy nastpujce : oliguria, hematuria, proteinuria.
Towarzyszy zwykle temu hemolityczna anemia ze zmianami typu mikroangiopatii z anizocytoz i schizocytoz . Zmiany laboratoryjne to : hiperbilirubinemia (wzrost bilirubiny poredniej), hemoglobinemia, retikulocytoza, trombocytopenia, objawy DIC (miertelno okoo 60%). W mikroskopie : pogrubienie ciany kapilarów kbków z powodu obrzku komórek ródbonka i gromadzenie pod ródbonkiem materiau mucynowego, czsto zakrzepy w kapilarach, a w pónej fazie cika nefroskleroza. Ponadto zogi fibrynogenu i frakcji dopeniacza w mezangium oraz cianie kbków i naczy .
UKADOWY TOCZE TRZEWNY ( SLE ).
W ciy jest to zagroenie nefropati toczniow i zaostrzeniem choroby. Jeeli s dowody remisji klinicznej SLE przynajmniej na 6 miesicy przed zajciem w ci to rokowanie jest tylko nieznacznie gorsze ni w normalnej populacji. U 30% pacjentek , u których wystpio zaostrzenie SLE, pogorszenie wystpio tylko u 10%, a wikszo wraca do normy po porodzie. Nie ma dowodów , e glikokortykoidy lub leki immunosupresyjne stosowane , u ciarnych z SLE zaburzaj rozwój podu.
ZMIANY W NERKACH W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM .
Uszkodzenie nerek polega na obrzmieniu kbków na skutek przerostu ródbonków. Zmiany te s odwracalne, ale mog utrzymywa si nawet przez okres 4 lat czynno nerek jest upoledzona, zmniejszone jest przesczanie kbkowe, obniony jest klirens moczanów, a we krwi stwierdza si hiperurykemi. Wzrasta take poziom mleczanów.
HEMODIALIZA W CIY - wskazania i zalecenia.
- z powodu niewydolnoci nerek lub zatrucia lekami
- celem uniknicia hipoglikemii dializat powinien zawiera glukoz
- poleca si stosowanie maych dawek heparyny
- hemodializa moe by powikana hipotensj (w ciy zmniejsza si opór
naczyniowy) i krwawieniem z dróg rodnych
- ze wzgldu na alkaloz u ciarnych pyn dializacyjny powinien by równie lekko
alkaliczny (zwaszcza w pocztkowej fazie dializy).
GRULICA NEREK.
Jeeli grulica tylko w wywiedzie to moliwy pomylny przebieg ciy . W przypadku gdy procesowi chorobowemu towarzyszy azotemia to cia jest p-wskazana; nastpuje pogorszenie procesu gruliczego
NERKI TORBIELOWATE.
Zwykle pocztek objawów najczciej okoo 41 r. ycia. Jeeli nie ma azotemii i nadcinienia to nie ma ryzyka w ciy. Jeeli te elementy s obecne to moe wystpi stan przedrzucawkowy i wzrasta miertelno okooporodowa.
Poniewa torbielowato nerek dziedziczy si autosomalnie; jest to gen duej penetracji, to wystpuje w duych rodzinach w 50% . Dla ograniczenia ryzyka wskazane badanie prenatalne. Okoo 20% pacjentek z torbielowatoci nerek ma ttniaki wewntrzczaszkowe.
NEFROPATIA CUKRZYCOWA.
Glukoza ulega aktywnej cakowitej reabsorbcji zwrotnej gdy jej stenie w surowicy krwi nie przekracza 180 mg%.
Charakterystyczne zmiany hist. pat. to : glomerulosclerosis diffusa et nodularis, a zmiany naczyniowe to: miadyca, szkliwienie, pogrubienie bony podstawnej, i proliferacja mezangium.
- zwykle wspóistnieje nadcinienie czasami wystpuje retinopatia
- w badaniach laboratoryjnych stwierdza si: duego stopnia proteinuri, azotemi
i bakteriuri. Ta ostatnia predysponuje do zapalenia odmiedniczkowego nerek i
kwasicy ketonowej.
- objcie procesem chorobowym nerek w ciy u cukrzyczek nie jest samo przez si
czynnikiem pogarszajcym rokowanie ciy.
KAMICA NERKOWA.
W ciy rzadko - 1/1150 ci. Cia nie zmienia aktywnoci ani cikoci choroby. Postpowanie jest podobne jak poza ci. Interwencja chirurgiczna tylko w przypadku ostrego zaklinowania si kamienia w moczowodzie. Kamica w ciy wymaga kontroli parametrów czynnoci nerek i ustalenia etiologii (zwaszcza wykluczenie nadczynnoci przytarczyc). Obserwuje si nawracajce infekcje dróg moczowych przez bakterie ureazo dodatnie, co prowadzi do alkalizacji moczu i predysponuje do wytrcania si fosforanów wapnia ( kamienie „rogate”).
Leczenie polega na dugotrwaym odkaaniu moczu i forsowanej diurezie dla osignicia hipotonii moczu. Rzadko jest konieczna interwencja chirurgiczna , dla usunicia kamienia. Nefrektomia tylko w przypadku nawracajcej sepsy i zapalenia odmiedniczkowego nerek.
NERKI W GESTOZIE.
Kbki nerkowe s niedokrwione i obrzknite w ich komórkach sródbonkowych i nabonkowych co zwa wiato naczy wosowatych i przestrzeni torebki Bowmana. W gestozie obnia si przepyw nerkowy osocza i wielko przesczu kbkowego. Wchanianie zwrotne sodu jest wiksze ni w ciy prawidowej i ciarna z gestoz wydala mniej sodu ni ciarna zdrowa. Wzrasta reabsorbcja wody, mocznika i kw. moczowego.
Biakomocz jest spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi kbków nerkowych. W mechanizmie jego powstawania moe gra rol upoledzenie, wchaniania biaek w cewkach nerkowych.
Oprócz zmian anatomicznych nefronu istniej czynniki pozanerkowe (zmiany w skadzie iloci krwi krcej i zmiany rodowiska hormonalnego).
W retencji sodu najwaniejsz rol spenia zmniejszenie si iloci progesteronu i wzrost wydzielania aldosteronu.
WPYW CHORÓB NEREK NA ROZWÓJ JAJA PODOWEGO.
Rozwój jaja podowego w chorobach nerek jest zaburzony. Wyraa si to :
- hypotrofi podu
- maowodziem
- duym odsetkiem porodów przedwczesnych
- zmianami ogniskowymi , naczyniowymi i wóknistymi w oysku
- obumieraniem wewntrzmacicznym podów w ostatnich 4 - 6 tyg. ciy.
Postpujcy proces nerkowy niezalenie od jego etiopatogenezy jest w niektórych przypadkach wskazaniem do przerwania ciy. Podjcie takiej decyzji naley poprze odpowiednimi dowodami :
1. upoledzonej czynnoci nerek (zmniejszenie przesczania kbkowego
!50ml/min., zdolnoci zagszczania moczu ! 1,016 ).
2. progresji procesu nerkowego
3. aktywnoci procesu : biakomocz ! 1,0g/24 godz. , bogaty osad moczu (waeczki
zwaszcza ziarniste, krwinki czerwone ) lub zmiany dowodzce czynnego
zakaenia.
Dodatkowym czynnikiem klinicznie bardzo wanym jest ! RR. Zapowiada to niepomylny przebieg ciy, szczególnie przy wartociach wyszych anieli 180/110 mmHg.