Wniosek o lokalizację urządzenia nie związanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
...................................................... ...................................................................
(Imię i nazwisko) (miejscowość, data)
......................................................
(adres)
......................................................
(kod, miejscowość)
tel. ................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
(nazwa organu właściwego do wydania zezwolenia)
WNIOSEK
Stosownie do treści art.39 ust. ustawy o drogach publicznych wnoszę o zezwolenie na lokalizację
urządzenia ............................................................................w pasie drogowym drogi wojewódzkiej
Nr ..................... w km .........................................................w miejscowości .......................................
Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest .........................................................................................
................................................................................................................................................................
(nazwa Inwestora i adres)
Do wniosku załączam:
pełnomocnictwo Wnioskodawcy (w przypadku działania przez pełnomocnika)
mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 2 egz.;
przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia pod drogą z kilometrażem drogi wojewódzkiej w miejscu przejścia, z zaznaczeniem lokalizacji zasuw odcinających po obydwu stronach drogi (dot. przejść następujących urządzeń: kanalizacja sanitarna, kanalizacja deszczowa, wodociąg, gazociąg, ciepłociąg). W przypadku przejścia metodą przewiertu sterowanego na przekroju wskazać poza pasem drogowym miejsce wejścia i wyjścia wiertnicy, kąt wyjścia wiertnicy oraz miejsce ustawienia maszyny do przewiertów sterowanych . W przypadku przejścia metodą przecisku - miejsce lokalizacji komór przeciskowych w odl. min. 1,0m poza pasem drogowym*);
przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia pod drogą z kilometrażem drogi wojewódzkiej w miejscu przejścia
znaczki opłaty skarbowej:..........................................................................................................
....................................................................................................................................................
6.w przypadku wstępnego uzgodnienia z tutejszym zarządem powołać nr pisma: ........................
7. ..................................................................................................................................................**)
* /w przypadku przejścia urządzenia pod drogą wojewódzką
** /zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji zarząd dróg może żądać dodatkowych dokumentów