Niedokrwistości

Podział niedokrwistości:

• Niedokrwistości z niedoboru żelaza

• Niedokrwistości spowodowane wadliwą gospodarką żelaza

• Niedokrwistości megaloblastyczne

• Niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne

• Niedokrwistości hemolityczne

Podział niedokrwistości wg cech morfologicznych krwinek czerwonych:

• W zależności od wielkości średnicy krwinek czerwonych:

mikrocytowe

makrcytowe

megalocytowe

• W zależności od sposobu wybarwienia erytrocytów:

normobarwliwe,

niedobarwliwe,

nadbarwliwe

• W zależności od kształtu erytrocytów:

sierpowatokrwinkowe,

sferocytowe,

owalocytowe

Niedokrwistości spowodowane niedoborem żelaza (syderopenia)

Najczęstsze przyczyny:

• Utrata krwi

• Upośledzenie wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego

• Stany nadmiernego zapotrzebowania ustroju na żelazo

• Niedobór żelaza w pożywieniu

Cechy niedokrwistości z niedoboru żelaza:

• Niski poziom żelaza i ferrytyny w osoczu

• Mikrocytoza erytrocytów (wyjątek! niedokrwistość pokrwotoczna ostra)

• Obniżone wartości: MCV, MCHC, MCH

Niedobór żelaza prowadzi do:

• Nieefektywnej erytropoezy

• Powstawania mikrocytów

• Skróconego czasu przeżycia erytrocytów

1. Mechanizm powstawania mikrocytów:

Niedobór żelaza

Brak maksymalnego wysycenia Hb erytroblastów

W warunkach fizjologicznych podział erytroblastów kwasochłonnych ustaje w chwili , gdy synteza Hb osiąga maksimum

Podziały komórkowe przebiegają dalej

Mikrocyty

2. Nieefektywna erytropoeza

• Zwiększony rozpad erytroblastów w szpiku:

Przedwcześnie ginie około 40% krwinek jądrzastych

• Główna przyczyna: zmniejszona aktywność oksydazy cytochromowej w erytroblastach

3. Skrócony czas przeżycia erytrocytów

• We krwi obwodowej: przedwczesny rozpad erytrocytów

• Przyczyna: obniżona aktywność oksydazy cytochromowej

Sposoby kompensacji niedokrwistości z niedoboru żelaza:

• Hiperwentylacja

• Wzrost pojemności minutowej serca

• wzrost stęż. 2,3 DPG w erytrocytach

Niedokrwistość pokrwotoczna ostra

• Bezpośrednio po krwotoku: brak zmian

• Po kilku godzinach: wzrost liczby retikulocytów

• Następnie: wzrost ilości krwinek białych i płytek,

- spadek stęż. Hb i erytrocytów,

- obniżenie Ht,

- pojawiają się erytroblasty we krwi obwodowej

• Największe zmiany: występują między trzecim a szóstym dniem po krwotoku

• W preparatach: anizocytoza z przewagą makrocytów (retikulocyty są makrocytami)

• W szpiku: odnowa normoblastyczna bez zahamowania dojrzewania

Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła

• We wczesnym okresie: brak objawów (żelazo czerpane z zapasów podtrzymuje

syntezę Hb) anaemia sine anaemia

• Wyczerpanie zapasów żelaza - ujawnia się niedokrwistość niedobarwliwa

mikrocytarna

• Obniżenie: MCHC (wskaźnik ten obrazuje stopień anemii), MCH, MCV

• W preparatach: niedobarwliwość i mikrocytoza

• W szpiku: zahamowanie dojrzewania erytroblastów

Niedokrwistość samoistna z niedoboru żelaza

• Przyczyna : nieznana

• Pojawia się najczęściej: w wieku 30 - 50 lat, przeważnie u kobiet

• Bliski związek z niedokrwistością Addisona- Biermera: podobne objawy (zanik

błony śluzowej żołądka, bezsoczność), członkowie tej samej rodziny zapadają na

niedokrwistość samoistną z niedoboru żelaza lub na chorobę Addisona - Biermera

• Zmiany ilościowe i jakościowe we krwi obwodowej i szpiku: takie same jak w

niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej!!!!

• Próba obciążenia żelazem: niewielkie wchłanianie w przewodzie pokarmowym

(pozwala zróżnicować z niedokrwistością pokrowotoczną)

Niedokrwistości spowodowane chorobami przewodu pokarmowego

• Choroby przewodu pokarmowego powodujące utratę krwi:

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• Żylaki przełyku

• Nowotwory

• Jednostronna dieta lub niewłaściwy skład pokarmów - utrudnione wchłanianie

żelaza (związki fosforu, kwasy organiczne, niektóre aminokwasy)

• Choroby przebiegające z szybkim pasażem pokarmu przez jelito

• Anatomiczne zmiany przewodu pokarmowego (całkowite lub częściowe wycięcie

żołądka, zespolenie żołądkowo-jelitowe); występują postaci mieszane mikro- makrocytarne; jednoczesny niedobór żelaza i Wit. B12, kwasu foliowego

• Choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego np. zakażenie tęgoryjcem

dwunastnicy

Niedokrwistość w przebiegu ciąży

1. Pozorna (rzekoma) - Rzekomy spadek Hb, Ht i erytrocytów spowodowany zwiększeniem objętości osocza (wzrost ok. 1litra)

2. Prawdziwa

Przyczyna: wzrost zapotrzebowania na żelazo i kwas foliowy;

Niedokrwistość:

• niedobarwliwa, mikrocytarna (brak żelaza);

• niedobarwliwa makrocytarna (brak żelaza i kwasu foliowego)

Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami w wykorzystaniu żelaza

Niedokrwistość syderoblastyczna

!!! Upośledzona synteza hemu mimo wystarczającej ilości żelaza w ustroju !!!

Patogeneza niedokrwistości syderoblastycznej

• Niedobór fosforanu pirydoksalu lub zaburzenia przemiany pirydoksyny w aktywną formę

• Uszkodzenie mitochondriów przeładowanych żelazem prowadzi do zmniejszenia aktywności enzymów biorących udział w syntezie porfiryn

• Zatrucie ołowiem

• Mutacje somatyczne prowadzące do nieprawidłowej syntezy hemu

Podział kliniczny niedokrwistości syderoblastycznych:

1. Niedokrwistość syderoblastyczna wrodzona (genetycznie uwarunkowana)

• Występuje przeważnie u dzieci

• Może być cechą autosomalną lub sprzężoną z płcią

• W niektórych przypadkach leczenie witaminą B6 jest skuteczne, w innych nie daje pozytywnych rezultatów (niejednolita patogeneza)

2. Niedokrwistość syderoblastyczna nabyta - samoistna:

• Występuje najczęściej po 50 roku życia

• Leczenie witaminą B6 tylko w niektórych przypadkach jest pozytywne

• Rozpoznanie: badania hematologiczne, brak ustalonej przyczyny

3. Niedokrwistość syderoblastyczna nabyta - wtórna:

Najczęstsze przyczyny:

• leki hamujące syntezę fosforanu pirydoksalu (izoniazyd, cykloseryna)

• Zatrucie ołowiem

Objawy niedokrwistości syderoblastycznych:

• Powstawanie sydeoblastów: nagromadzenie w erytrocytach żelaza, miedzi, kopro- i protoporfiryn

• Obniżona wartość Ht, Hb, krwinek czerwonych

• Obniżone wartości wskaźników: MCV, MCHC, MCH

Uwaga!!!

Obecność syderoblastów w szpiku nie zawsze upoważnia do rozpoznania niedokrwistości syderoblastycznej. Syderoblasty występują:

• U osób zdrowych (ilość żelaza w pojedynczym erytroblaście nie przekracza czterech)

• U chorych na niedokrwistość hemolityczną, talasemię, niedokrwistość aplastyczną

• U chorych po przetoczeniach krwi

• U chorych na hemochromatozą

Niedokrwistości megaloblastyczne

!!! Zmniejszenie ilości hemoglobiny, we krwi obwodowej występują megalocyty, w szpiku megaloblasty !!!

Przyczyna powstawania megaloblastów:

• Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych

• Brak witaminy B12

• Brak kwasu foliowego

Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych upośledzają powstawanie innych komórek

Witamina B12 - cyjanokobalamina

• Jedyne źródło w przyrodzie - mikrobiologiczna synteza

• Dzienne zapotrzebowanie dorosłego człowieka - 3 µg; nadwyżka magazynowana w wątrobie; Zapasy u dorosłej osoby wynoszą 2 - 3 mg: ilość ta wystarcza na 2 - 4 lat

• Wit. B12 w żołądku łączy się z wewnętrznym czynnikiem przeciwanemicznym (IF) - wydzielany jest przez komórki okładzinowe żołądka

• Wchłanianie Wit. B12 z kompleksu: w dolnym odcinku jelita krętego

• We krwi Wit. B12 jest transportowana przez transkobalaminę

Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznych z niedoboru Wit. B12

• Choroba Addisona- Biermera

• Brak w pożywieniu (np. u wegetarian)

• Zabiegi operacyjne: resekcje żołądka, zespolenia żołądkowo-jelitowe (wcześniej występują objawy z niedoboru żelaza)

• Zarażenie bruzdogłowcem szerokim

Choroba Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwa)

Triada objawów: Zaburzenia układu:

• krwiotwórczego

• pokarmowego

• nerwowego

Podłoże autoimmunologiczne:

Przeciwciała:

• Typ I - blokujące; nie dopuszczają do tworzenia kompleksów czynnika IF z wit. B12

• Typ II - wiążące wolny czynnik IF i/lub kompleks IF-wit. B12

• PCA - przeciw komórkom okładzinowym

Zaburzenia układu pokarmowego:

• Zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

• Bezsoczność

• Brak czynnika IF - brak wchłaniania wit. B12

Zaburzenia w układzie nerwowym;

• Zwyrodnienie aksonów nerwowych powrózków tylnych i bocznych rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych (zaburzona synteza RNA)

Zaburzenia hematologiczne

• Znacznie obniżony Ht, Hb, liczba erytrocytów

• Podwyższone MCV, MCH

• Prawidłowe lub niższe MCHC

• W preparatach: makrocyty i megalocyty (zmienione kształty - owalocyty, poikilocytoza)

• Leukocyty: dolna granica normy lub poniżej, wzgledna limfocytoza bezwzględna granulocytopenia; granulocyty - nadmierna liczba płatów

• Małopłytkowość

Niedokrwistości aplastyczne

Wybiórczy zanik układu czerwonokrwinkowego:

• Rzadko spotykana postać

• Niejasna patogeneza (czasami stwierdza się obecność grasiczaka, powiększenie śledziony)

• Może wystąpić w każdym wieku

• Przebieg ostry lub przewlekły

Zmiany hematologiczne w niedokrwistości aplastycznej

• Znacznie obniżony poziom Ht, Hb, krwinek czerwonych

• Prawidłowe!- MCV, MCHC, MCH

• Poziom żelaza w osoczu wysoki

• Prawidłowa ilość leukocytów, prawidłowy wzór odsetkowy

• Prawidłowa ilość płytek

!!! Krótkotrwała przemijająca aplazja układu czerwonokrwinkowego może wystąpić w przebiegu chorób zakaźnych !!!

Niewydolność szpiku - zanik utkania szpikowego

Czynniki uszkadzające szpik:

• Promieniowanie

• Związki chemiczne: benzen, organiczne związki arsenu, związki owadobójcze, leki cytostatyczne, przeciwpadaczkowe, związki złota, sulfonamidy

U niektórych chorych nie można doszukać się związku przyczynowego

- samoistny zanik szpiku

Objawy zaniku szpiku

• Zazwyczaj początek choroby skryty (osłabienie, bladość)

• Skłonność do zakażeń

• Objawy skazy krwotocznej (krwawienie z dziąseł, nosa; wybroczyny, sińce)

Uszkodzenie wszystkich układów powoduje:

• Głęboką niedokrwistość (prawidłowe MCV, MCHC, MCH)

• Leukopenię

• Małopłytkowość

Wrodzona hipoplazja szpiku - choroba Fanconiego

• Występuje głównie u dzieci

• Zanik szpiku

• Karłowatość

• Opóźniony rozwój umysłowy

• Niedorozwój płciowy

Niedokrwistości hemolityczne

Wywołane przez czynniki:

1. wewnątrzkrwinkowe

• Wrodzona sferocytowa

• Wrodzona niesferocytowa

• Wrodzona owalocytoza

• Hemoglobinopatie

• Nocna napadowa hemoglobinuria

• pozakrwinkowe:

• noworodków

• autoimmunologicza

• spowodowana wysokim mianem zimnych przeciwciał

• wywołana działaniem leków

• napadowa hemoglobinuria z zimna

• Wywołana przez czynniki mechaniczne

• przez infekcje

fowizm - defekt enzymatyczny erytrocytów, który ujawnia się w postaci choroby, gdy zadziałają pewne czynniki zewnętrzne (np. spożycie niektórych jarzyn, owoców, niektóre leki); wyzwalają gwałtowną hemolizę u osób będących nosicielami patologicznego genu dla dehydrogenazy glikozo - fosforanowej w erytrocytach

Cechy niedokrwistości hemolitycznych

• Skrócony czas życia erytrocytów

• Powiększenie śledziony

• Wartość Ht, Hb, erytrocytów: przeważnie obniżone

• Wartości MCV, MCHC, MCH: prawidłowe

• W preparatach sferocyty, retikulocyty

• Leukocyty i wzór odsetkowy, ilość płytek: prawidłowy

• W szpiku bogaty układ czerwonokrwinkowy bez zahamowania dojrzewania

Inne objawy niedokrwistości hemolitycznych - objawy wskazujące na wzmożoną hemolizę:

• Spadek stężenia haptoglobiny w osoczu

• Zwiększenie poziomu bilirubiny pośredniej

• Zwiększenie poziomu urobilinogenu w moczu

• Zwiększenie poziomu sterkobilinogenu w kale

• W momencie gwałtownej hemolizy: w osoczu hemoglobina; hemoglobinuria, później w moczu hemosyderyna

---