Rak przełyku
Anatomia
Podział
- część szyjna (dł. 3-5 cm)
- część piersiowa (dł. 18-22 cm)
- część brzuszna (dł. 3-6 cm)
(całkowita długość przełyku (od gardła do wpustu żołądka): 22-28 cm (od linii siekaczy: 38-44 cm)
Budowa ściany
- warstwa włóknista (przydanka)
- warstwa mięśniowa (podłużna i okrężna)
- warstwa podśluzowa
- warstwa śluzowa
* nabłonek wielowarstwowy płaski
* blaszka własciwa błony śluzowej
* blaszka mięśniowa błony śluzowej
- nie ma błony surowiczej!!!
Anatomia
Układ chłonny
- sploty naczyń chłonnych w warstwie podśluzowej i w tkankach
otaczających przełyk
- spływ chłonki proksymalnie i dystalnie
- połączenie z węzłami chłonnymi oskrzelowo-płucnymi i tchawiczo-
oskrzelowymi
- przerzuty drogą chłonną mogą powstawać na szyi, w śródpiersiu,
w nadbrzuszu a także bezpośrednio w płucach
Unaczynienie
- tętnicze - gałęzie odchodzące bezpośrednio od aorty lub gałęzie
od pni naczyniowych prowadzących krew do tarczycy, tchawicy,
oskrzeli i żołądka
- żylne - dwa spływy
* przez żyły tarczowe (odc. szyjny) i żyły nieparzyste
(odc. piersiowy) - do żyły głównej górnej
* przez żyły żołądkowe (odc. brzuszny) - do żyły wrotnej
Anatomia
Unerwienie
- współczulne (włókna ze zwojów nerwowych szyjnych
i piersiowych)
- przywspółczulne (włókna od nerwu błędnego)
* zwoje podśluzówkowe (sploty Meisnera) - regulacja
skurczów mięśniowych
* zwoje międzymięśniowe (sploty Auerbacha) - regulacja
perystaltyki i funkcji wydzielniczej
- nerwy krtaniowe - unerwienie części szyjnej przełyku
Etiologia - czynniki ryzyka
Defekty genetyczne
- amplifikacja genów kodujących cykliny
D1 i E
- mutacje genów (RB, TP53, CDKN2)
- utrata materiału genetycznego
(9p21-, 13q14-, 17p13-)
Etiologia - czynniki ryzyka
Nadużywanie alkoholu
Palenie tytoniu
Nieprawidłowa dieta
- pokarmy długo przechowywane, nadmiernie
solone (nitrozoaminy!)
- niedostatek świeżych owoców i warzyw
- niedobór witamin A, C, E, niacyny i ryboflawiny
- niedobór cynku, molibdenu, manganu
Zakażenia wirusowe (HPV)
Zakażenia grzybicze
Etiologia - czynniki ryzyka
Choroby usposabiające
- zespół Plummera-Winsona
- choroba trzewna
- twardzina
- przełyk Barreta (choroba refluksowa - GERD)
- zwężenia pooparzeniowe
- achalazja
- uchyłki przełyku
- inny nowotwór w obrębie jamy ustno-gardłowej
Epidemiologia
Europa: 2-8/100 tys. rocznie
Polska: ok. 1400 nowych zachorowań (2004)
- ♀ 1.5/100 tys.
- ♂ 5.7/100 tys.
Największa zapadalność: Iran, Uzbekistan, Kazachstan, Mongolia, Chiny, Afryka Południowa, Brazylia)
Patologia - wg WHO
1. Nowotwory nabłonkowe
- łagodne
* brodawka płąskonabłonkowa
* brodawczak wirusowy
* gruczolak
- złośliwe
* rak płaskonabłonkowy
* rak brodawkowaty
* rak wrzecionowatokomórkowy
* gruczolakorak
* rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
* rak śluzowo-nabłonkowy
* oblak
* rak drobnokomórkowy
* rak niezróżnicowany
Patologia - wg WHO
2. Nowotwory pochodzenia mezenchymalnego
- łagodne
* mięśniak gładkokomórkowy
* tłuszczak
* łagodne guzy pochodzenia naczyniowego
* łagodne guzy pochodzenia nerwowego
* mięśniak ziarnistyAbrikosoffa
- złośliwe
* mięsak gładkokomórkowy
* mięsak Kaposiego
Patologia - wg WHO
3. Nowotwory mieszane
- mięsakorak
- czerniak złośliwy
- rakowiak
- chłoniak złośliwy
4. Inne guzy i stany
- guzy przerzutowe
- zmiany guzopodobne (polipy zapalne)
- zmiany przednowotworowe (dysplazja - przełyk Barreta)
Patologia - wg WHO
Wśród nowotworów złośliwych przełyku:
- ok. 88% - rak płaskonabłonkowy
- ok. 10 % - gruczolakorak
- ok. 2% - pozostałe nowotwory złośliwe
Charakterystyka
Rak płaskonabłonkowy
- najczęstszy nowotwór złośliwy przełyku
- najczęstsze występowanie: Iran, centralna część Chin,
południowa Afryka, południowa Brazylia
- najczęściej chorujący: ♂ ≥ 70 r.ż.
- czynniki etiologiczne: palenie papierosów, alkohol,
czynniki dietetyczne
- sprzyjające choroby: przewlekłe zapalenia przełyku,
achalazja, zespół Plummera-Winsona
- zmiana przedrakowa: neoplazja śródnabłonkowa
- mutacje genetyczne dotyczące genu dla białka p53
Charakterystyka
Rak płaskonabłonkowy
- postać owrzodzenia (rzadziej jako egzofit lub naciek
śródścienny)
- dojrzałość histologiczna: zwykle GII
- lokalizacja: środkowa i dolna część przełyku (najczęściej)
- przerzuty: do węzłów chłonnych (szyjnych, śródpiersia,
brzusznych), do wątroby i płuc
- naciekanie sąsiadujących narządów
- dwie postacie:
* rak powierzchowny (błona śluzowa i podśluzowa)
* rak zaawansowany (przekraczający błonę podśluzową)
- rokowanie: złe (10% przeżyć 5-letnich)
Charakterystyka
Rak gruczołowy (gruczolakorak)
- częstość zachorowań wykazuje stały wzrost (w Europie Zachodniej
i w Ameryce Północnej zrównuję się z częstością występowania raka
płaskonabłonkowego)
- najczęściej chorujący: ♂ ≥ 70 r.ż.
- etiologia: refluks żołądkowo-przełykowy (przełyk Barretta), palenie
papierosów, otyłość
- zmiana przedrakowa: neoplazja śródnabłonkowa
- postać owrzodzenia lub płaskiego nacieku (rzadziej jako zmiana
polipowata)
- dojrzałość histologiczna: zwykle GII
- lokalizacja: najczęściej część dystalna przełyku
- szerzenie: drogą regionalnych węzłów chłonnych i lokalne naciekanie
(przerzuty odległe - późno)
- rokowanie: nieco lepsze niż w raku płaskonabłonkowym
Objawy
zaburzenia połykania (dysfagia) - pierwszy objaw nowotworu
utrata masy ciała (wynik utrudnionego przyjmowania pokarmów)
bóle za mostkiem (skurcze mięśni przy przełykaniu, naciekanie tkanek okołoprzełykowych)
nudności i wymioty (krytyczne zwężenie przełyku)
chrypka (naciekanie nerwu krtaniowego wstecznego)
kaszel z odkrztuszaniem (przetoka przełykowo-oskrzelowa)
Badanie przedmiotowe
gdy choroba ograniczona do przełyku - badanie bez zmian
w miarę rozwoju choroby:
- niedożywienie różnego stopnia
- objawy odwodnienia
- powiększenie węzłów chłonnych (przerzuty)
- powiększenie wątroby (przerzuty)
- wodobrzusze
- żółtaczka
Diagnostyka
Badania zasadnicze
- ezofagoskopia (badanie wziernikowe)
z pobraniem wycinków w celu rozpoznania
histopatologicznego (mikroskopowego)
- badanie radiologiczne przełyku i żołądka
(z podwójnym kontrastem)
Badania służące ustaleniu klinicznego stopnia zaawansowania
- badanie radiologiczne klatki piersiowej (AP i prawoboczne)
- USG szyi i jamy brzusznej
- TK i/lub MR szyi, śródpiersia i jamy brzusznej
- EUS przełyku
- bronchoskopia
- laryngoskopia
- mediastinoskopia
- torakoskopia
- laparoskopia
- badanie szpiku kostnego
Badania pomocnicze
- spirometria
- EKG
- badania krwi (morfologia z rozmazem,
jonogram, mocznik, kreatynina,
proteinogram, bilirubina, transaminazy,
fosfataza alkaliczna, GGTP, LDH)
Klasyfikacja TNM
Ocena głębokości naciekania przełyku
Tx ocena guza pierwotnego niemożliwa
T0 nie znaleziono guza pierwotnego
T1 nacieknie blaszki właściwej błony śluzowej lub błony
podśluzowej
T1ep naciekanie śródnabłonkowe
T1mm naciek dochodzący do blaszki mięśniowej błony
śluzowej
T1sm naciekanie dochodzące do błony podśluzowej
T2 naciekanie warstwy mięśniowej właściwej
T3 naciekanie przydanki
T4 naciekanie struktur okołoprzełykowych
Ocena zajęcia węzłów chłonnych
Nx ocena regionalnych węzłów chłonnych
niemożliwa
N0 bez przerzutów do węzłów chłonnych
N1 stwierdza się zajęcie regionalnych
węzłów chłonnych
Ocena obecności przerzutów odległych
Mx ocena przerzutów niemożliwa
M0 bez przerzutów odległych
M1 stwierdza się przerzuty odległe
Stopień zaawansowania
Stopień I T1N0M0
Stopień IIa T2-3N0M0
Stopień IIb T1-2N1M0
Stopień III T3-4 każde N, M0
Stopień IV każde T, każde N, M1
Leczenie
Zasadniczy sposób radykalnego leczenia raka przełyku to leczenie operacyjne.
Na zabieg operacyjny składają się:
- wycięcie narządu z regionalnymi węzłami chłonnymi
przez torakotomię lub torakoskopię
- wycięcie węzłów chłonnych z nadbrzusza
- wypreparowanie i uformowanie narządu użytego
do rekonstrukcji przełyku (żołądek, jelito grube)
- wypreparowanie odcinka szyjnego przełyku
- wycięcie węzłów chłonnych szyi
- wykonanie zespolenia przełyku z narządem użytym
do rekonstrukcji
Leczenie paliatywne i objawowe
- protezowanie przełyku
- napromienianie
* teleradioterapia
* brachyterapia
- chemioterapia
- chemioterapia + radioterapia
- gastrostomia (PEG, klasyczna)
Leczenie uzupełniające po radykalnym leczeniu operacyjnym
- rak płaskonabłonkowy
* adiuwantowa radioterapia
* radioterapia + chemioterapia (badania kliniczne)
- rak gruczołowy
* adiuwantowa chemioterapia
Monitorowanie leczenia
Badania wymagane do monitoringu
- badanie kliniczne z oceną stanu odżywienia i węzłów
chłonnych szyjnych i nadobojczykowych
- RTG klatki piersiowej i przewodu pokarmowego
- endoskopia gopp
- USG
- TK
- scyntygrafia kośćca
Monitorowanie leczenia
Rytm badań kontrolnych ustalany indywidualnie, w zależności od czynników prognostycznych
Kontrola „rutynowa”
- I badanie - miesiąc po zakończeniu leczenia
- przez 2 kolejne lata - co 3 miesiące
- przez kolejne lata - co 6 miesięcy
Rokowanie
Czynniki rokownicze
- typ histologiczny (gruczolakorak rokuje lepiej niż rak
płaskonabłonkowy)
- stopień histologicznej dojrzałości - cecha G (rak wysoko
dojrzały G1 - rokuje lepiej niż nisko dojrzały G3)
- obecność przerzutów w węzłach chłonnych (cecha pN)
- naciekanie guza w głąb ściany przełyku (cecha pT)
- obecność przerzutów odległych (cecha pM)
Resekcyjny rak płaskonabłonkowy odc. piersiowego - przeżycia 5-letnie
- pT1 70%
- pT2-3 5-35%
- pN0 56%
- pN1 ≤ 22%
Resekcyjny rak gruczołowy - przeżycia 5-letnie
- pT1pN0 75%
- pT1pN1 25%
- pT2-3pN0 57%
- pT2-3pN1 ≤ 12%
Rokowanie
Wg Zakładu Organizacji Walki z Rakiem
i Epidemiologii Nowotworów Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie:
W POLSCE PRZEŻYCIE 5-LETNIE CHORYCH NA RAKA PRZEŁYKU
NIE PRZEKRACZA 5%