Reumatologia 19.04.11
Reumatyzm jest określeniem bardzo ogólnym, dotyczącym wiele różnych schorzeń. Nie jest on konkretna choroba, są to różnego rodzaju przewlekłe dolegliwości stawów. Np. sztywność, upośledzenie ich ruchomości, wysięki, obrzęki, a także otaczających mięśni.
Podział:
Reumatoidalne zapalenie stawów
- serologiczne
B) Młodzieńcze zapalenie stawów
C) Toczeń układowy ( rumieniowaty)
D) Twardzina układu (uogólnione zapalenie powięzi; zapalenie ??? naczyń z martwicą)
Zapalenie z zajęciem stawów kręgosłupa:
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Zespół Reitera
Łuszczycowe zapalenie stawów
- międzypaliczkowe
-kilkustawowe
- wielostawowe
Zapalenie stawów kręgosłupa w zapaleniu jelit ( ;d )
Post. Obrzękowa głównie stawów obwodowych
Post. Obrzękowa głównie stawów kręgosłupa
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Pierwotna
- dotyczy stawów obwodowych
- dotyczy stawów kręgosłupa
b) wtórna
- wady wrodzone lub rozwinięte w układzie ruchu
-zaburzenie metaboliczne
- urazy
- inne
c) związane z czynnikami zakaźnymi
- bezpośrednie zakażenia stawów
- reaktywne zapalenie stawów
Bakteryjne
Podostre zapalenie wsierdzia
Niezależne czynniki
Więcej niż intubacja
Niskie ciśnienie krwi w chwili przyjęcia
Uraz głowy
Zespół po zapaleniu jelit
- wirusowe
- poimmunologizacji
Reumatoidalne zapalenie stawów
Wczesne zmiany morfologiczne dotyczą błony maziowej stawów jak i nacieków noszących nazwę ziarniny reumatoidalnej. Ziarnina wnika do stawów niszcząc chrząstkę i kość na powierzchni chrząstki. Te patologiczne związki łuszczą zawierającą fibroblasty i pączkujące un. (?) krwionośne. Dochodzi do zniszczenia powierzchni stawowej kości, uszkodzenia więzadeł, zniekształceń. Łączące się równocześnie procesy naprawcze prowadza do powstania zrostów włóknistych a następnie kostnych powodując usztywnienie stawu.
Występuje częściej u kobiet
Objawy początkowe: powolne stany podgorączkowe, pobolewania stawów i mięśni, utrata łaknienia, masy ciała.
Pierwotnym umiejscowienie zmian zapalnych są zwykle stawy nadgarstkowe, śródręczne, paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe rąk, rzadziej stawy stóp, wyjątkowo stawy duże.
Ból utrudniających ruch, sztywność stawów i mięsni w godzinach rannych. Obrzęk, wysięk, bolesność uciskowa i ruchowa.
Deformacje rąk
- coś dłoni , do łokciowy kierunek palców
- łabędzia np. w międzypaliczkowych bliższych z w międzypaliczkowych dalszych
- kciuk butocierkowaty, szewzik zgięcia stawów śródręcznopaliczkowych z jednoczesnym przeprostem w stawach międzypaliczkowych
-podwichnięcie i zwichniecie
-zespół cieśni nadgarstka
Kryteria do stwierdzenia ( mają być 4 żeby uznać chorobę za prawdopodobną)
- sztywność poranna trwająca nie mniej niż 6 tygodni
-zapalenie 3 lub 4 stawów, obrzęk lub wysięk
- symetryczny obrzęk stawów
- obecność czynnika reumatoidalnego we krwi
-symetryczne zapalenie wielostawowe dotyczące dłoni i nóg
- guzki reumatoidalne nie bolesne, podskórne, w miejscach narażonych na ucisk, ścięgna oraz w narządach wewnętrznych
-zmiany radiograficzne - obecność nadżerek osteoporozy koło stawów
Zmiany zapalne w narządzie wzroku, zapalenie nadtwarzołówki(?) powikłania widzenia, upośledzenie->ślepota
Zmiany zapalne serca, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, ostre lub przewlekłe zaburzenia przewodnictwa, powstanie guzków reumatoidalnych.
Zniszczenie stawu promieniowo-łokciowego z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na strone grzbietową.
Zmiany w stawach stóp- podwichnięcia śródstopia, paliczkowych, wypchnięcie palucha, utrudnione chodzenie, powstanie modzeli, obciążenie pozostałych stawów kończyn dolnych.
Stawy kolanowe- zniszczenie chrząstki i osłabienie (?) zależnej od torebki włóknistej więzadeł, prowadzi do koślawości lub przykurczów w okolicy podkolanowej, tworzenie torbiela Bakera/Bolzera (nie wiem ???)
Odcinek szyjny- przemieszczenie kręgów , podwichnięcie, ucisk na korzenie nerwowe i układ krwionośny.
Okresy choroby, np. Steinbrockera
Wczesne pogrubienie zarysu stawów, obrzęk stawu, nieznaczny bez zniekształceń, sztywność poranna
Umiarkowane ograniczenie ruchu w stawach, bez zniekształceń, pojawiają się guzki reumatoidalne, pierwsze zaniki mięśniowe, głównie mięsni międzykostnych i glistowatych
Stawy ulegają zniekształceniu, podwichnięcie, nie prawidłowa oś kończyn, zmiany w narządach wewnętrznych
Końcowy zrost włóknisty i usztywnienie stawów
Klasa sprawności fizycznej:
Zdolność wykonywania wszystkich codziennych czynności bez trudności
Zdolność wykonywania ruchów mimo utrudnień wynikających z ograniczenia ruchomości
Zdolność wykonywania tylko nielicznych czynności codziennych i samoobsługi lub całkowite upośledzenie
Całkowita zależność do samoobsługi
Proces zapalny w stawie ramiennym prowadzi do zapalenia zachyłka galowego (?) jego torebki , odwiedzenie -> ból, ograniczenie ruchomości, dowiedzenie, zgięcie, rotacja zewnętrzna, przykurcz w przywodzeniu i rotacji wewnętrznej
Staw kolanowy - pozycja jakaś (?) zgięcie 30 stopni.
Cysta jakaś (?)
Staw biodrowy - zesztywnienie w zgięciu i przywodzeniu uda, wczesne stadium ograniczenie rotacji wewnętrznej, przeprostu i odwiedzenia, później przywiedzenia
Rokowanie:
Złe
- niekontrolowane zapalenie wielostawowe
- upośledzenie ruchowe
- pozastawowa lokalizacja zmian
- zmiany miejscowe i układowe
-problemy psychosocjalne
Leczenie:
-kompleksowa rehabilitacja
-farmakoterapia
-leczenie chirurgiczne
-działanie izotopowe na błony maziowe
Rehabilitacja
Zapobieganie następstwom choroby, zwalczanie dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej
Na powstanie kalectwa:
Destrukcyjność procesy reumatologicznego
Uogólniona bolesność
Przybieranie nawykowych pozycji
Bezruch i bolesność wynikająca z choroby
Rehabilitacja
Osoba z ostrym procesem zapalnym, wielostawowe wysięki, podwyższona temp, zapobiegać powstawaniu deformacji- właściwe ułożenie chorego, zachowanie pełnego ruchu w stawie, ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu, nie dopuszczać do zaników mięśniowych
W okresie ostrym
-chory w łóżku, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
-nie wykonuje żadnych ruchów w stawie objętym ostrym procesem zapalnym, stosuje się kriotrapie
-należy zapobiegać wadliwym ułożeniom kończyn
-po osiągnięciu poprawy prowadzi się ćwiczenia rozluźniające bierne, izometryczne i samowspomagane
Rehabilitowana osoba z przewlekłym procesem w okresie remisji
-zwalczanie istniejących deforamcji
-zapobieganie dalszemu pogłębieniu
-przywrócenie maksymalnej sprawności ruchu
Postępowanie charakteryzuje się:
-przewaga ćwiczeń w odciążeniu z oporem w stawach chorobowych do pozostałych stawów czynne wolne w pozycjach izolowanych
- wykonywanie ćwiczeń izometrycznych, oddechowe
-terapia zajęciowa
-unikanie bodźców silnie przeciążających, np. borowina
Reumatologia 9.05.11
Usprawnianie w chorobach zwyrodnieniowych stawów. Istota choroby zwyrodnieniowej
Zmiany zachodzące w ciągu całego życia w procesach biologicznych, starzenie się komórek, zaburzenie czynników fizycznych i biochemicznych zaburzając jej funkcje w narządzie ruchu jest odczynem(?) chrząstki i tkanek okołostawowych, ma bardzo różnorodne przyczyny.
Procesy zwyrodnieniowe pierwotne i wtórne
Pierwotne genetyczne , wrodzona generalnie nie do końca znane ;d
Wtórne na skutek urazów, wad postawy, nie prawidłowej budowy, nie symetrycznych nacisków, nadmiernych obciążeń, chorób infekcyjnych, zaburzenia przemiany materii i choroby układowe.
Powstają w stawach obciążonych to jest w stawach kończyn. Ograniczenie ruchów w stawach w następstwie zwłóknienie torebki stawowej, wytworzenia wyrośli kostnych.
Zmiany pow stawowej
Występowanie wolnych ciał blokujących zakres ruchów, w stawach wtórny odczyn zapalny->nasilenie bólu wzrasta, nie jest to choroba zapalna
Stawy biodrowe- coxarthroza, połączona z dużym bólem, upośledza chód, utrudnia schylanie i siedzenie, doprowadza do inwalidztwa
Rozpoczyna się bólami miejscowymi w okolicy pachwiny, górnej części uda a nie kiedy tylko w st kolanowym co utrudnia rozpoznanie. Z biegiem czasu powstaje przykurcz w stawie biodrowym, zgięcie, przywodzenie, skręcenie nogi na zewn. Powodując pozorne skrócenie kończyny
Usprawnianie
W okresie zaostrzenia chory zostaje w łóżku, podawanie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, prawidłowe ułóżenie, w okresie przewlekłym(3) wyciągi, leżenie na brzuchu przez 20-30 min 2-3 razy dziennie. Rozpoczęcie chodzenia o kulach pachowych -> łokciowych -> lasce. Leczenie ruchem po ustaniu bólu, ćwiczenia nie działające na staw biodrowy, ćwiczenia w odciążeniu, bierne, izometryczne, w odciążeniu z oporem. Unikanie ćwiczeń w staniu obciążajacych stawy biodrowe. Wykorzystanie pływania - styl klasyczny, jazda na rowerze po płaskim terenie.
Zabiegi fizykalne, zabiegi cieplne, ( można krio) prąd diadynamik, diatermia krótkofalowa, ultradźwięki.
Operacja endoproteza stawu biodrowego
Zwyrodnienie stawów kolanowych, quartroza w stawach kolanowych, rzepkowo-udowym , osteofity na tylnej pow rzepki i jej krawędziach powodują ból przy wchodzeniu i schodzeniu po schodach. Rzepka podpierana na kości udowej, objawy: uczucie sztywności w stawie kolanowym, ból przy schodach, wstawaniu z krzesła, dłuższego stania lub chodzenia, zaostrzenie przeplatane remisjami. podając stwierdza się pogrubienie. Stwardnienie torebki stawowej , bolesność, naciskamy szczelinę stawu kolanowego (chyba bo to za kreska ;p) wysięk pod wpływem urazu lub zablokowanie przez wolne ciała stawu zaniki m.czworogłowego uda. Ruch ograniczony przez tarcie powierzchni stawowych które są nie równe.
Usprawnianie:
W zaostrzeniach leżenie w łóżku, unieruchomienie bandażem lub opaską, leki
Po ustąpieniu ćw izometryczne ( m czworogłowy), ćw wolne , czynne, w basenie, cieplej wodzie, rozluźnienie, pływanie, ćw czynne w pozycji nie powodującej obciążenia.
Leczenie fizyko:
-nagrzewanie stawu kolanowego
-diabemia(?) cos krótkofalowe ;p, okłady parafinowe, borowinowe, ultradźwięki, prądy diadynamiczne, leczenie uzdrowiskowe. Operacyjne , synowektomia, usunięcie łąkotek, dużych ostefitów, wolnych cial stawowych, korekcja kolan koślawych lub szpotawych, całkowita plastyka stawu przy użyciu endoprotez, synowektomia gdy zachowane są struktury stawowe->mają lepsze efekty
Zwyrodnienia stawów stop
Nastepstwem jest płaskostopie, leczenie zachowawcze- cw czynne, obuwie, wkladki ortopedyczne, zabiegi fizykalne, w razie utrzymywanie się bólow operacyjne usztywnienie stawów
Zwyrodnienia rąk,
Staw promieniowo nadgarstowy, promieniowołokciowy, dalszy nadgarstkowo-śródręczny kciuka, u kobiet stawy międzypaliczkowe, guzki Heberdena -> nauczcie się co powodują bo nie wiemy ;p
Zwyrodnienia stawu łokciowego
Osteofity wokół głowy kości promieniowej a w amie stawu wolne ciała stawowe. Ruchy zginania, prostowania, odwodzenia, nawracania przedramienia mogą ulec jakiemuś ograniczeniu
Zwyrodnienie stawu barkowego
Zmiany w stawie barkowym i mostkowo-obojczykowym - częściej niewielkie ograniczenia odwodzenie, rotacja zewn , leczenie lekowe, cieplne, ćw mięśni na chory staw
Synowektomia
Ćw samowspomagane, izometryczne, wzmacniające mięśnie i oszczędzające chory staw masaże
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
Zwężenie szpary stawowej, uciśnięcie……
U osób starszych następstwo zużywania tkanek przez obciążenie u młodych przyczyna wasy postawy i wady wrodzone.
Zwężenie szpary powoduje dysfunkcje dając objawy korzeniowe
Zmiany zwyrodnieniowe odc szyjnego w okresach zaostrzenia ułóżenie na wznak na równym twardym podłożu z twarda poduszką pod głową utrzymująca kręgosłup w zgięciu pod kątem 20 st. W Niewydolności krążenia pod plecy duża poduszka na niej poduszka utrzymująca zgięcie do przodu.
W przypadku rwy ramiennej układamy k. górną w taki sposób że ramię jest nieznacznie odwiedzione a przedramie podparte w zgięciu. Unieruchomienie przy pomocy czegoś(?) Scholitza lub Lohmanna.
Zmiany zwyrodnieniowe odc Th
Wielu kręgów u osób starszych, u młodych powikłanie choroby Sheurmanna, boczne skrzywienie kręgosłupa, krzywica, objawy tempe rozłożone bóle pleców przypominające nerwobóle międzyżebrowe naśladujące choroby klatki piersiowej i brzucha.
Leki, mm międzyżebrowe lidokaina, masaże, zabiegi cieplne, ćw kręgosłupa i oddechowe.
Odcinek L
Ostry ból spowodowany dyskopatią, chory na wznak twarde i równe podłoże, kończyny dolne podparte w zgięciu w stawie biodrowym pod kątem 90 st. Tułów podparty w zgięciu do przodu pod kątem 30 st.
Leki, fizyko, jonoforeza, ultradźwięki, ciepło, parafina, borowina, kapiele, ćw oddechowe (w zaostrzeniach), izometryczne i czynne.
Objawy wystąpienia zwyrodnienia
Choroba zwyrodnieniowa ból stawowy, tkliwość, ograniczona ruchomość, z pojawiającymi się wysiękami, procesami zapalnymi którym nie towarzyszą zmiany układowe.
Podział charakteryzujący zmiany:
Norma
1- zmiany łagodne
2- zmiany umiarkowane
3- zamiany zaawansowane
Postacie związane z procesami wytwórczymi
-typ destrukcyjny (post uważana za postać jałowej martwicy gł kości udowej u dorosłych
- typ hiperostatyczny z przewaga osteocytów z cechami destrukcyjnymi
- postać mieszana łącząca obie
Diagnoza określenia stopnia zniekształcenia i zabużeż funkcjonowania:
I - chory porusza czynnie kończyna w zakresie = biernie z obciążeniem mniejszym od (?)
II - pełen zakres bez obciążenia
III - pełen zakres w odciążeniu
IV - ruch w niepełnym zakresie w odciążeniu
I i II kwalifikuje do leczenia zachowawczego
III i IV do leczenia operacyjnego -> reh. Pooperacyjna
Okresy choroby
Wczesny
-radiologicznie bez zmian, ograniczona ruchomość i wyraźne poprawy po długim wypoczynku
Pośredni
-ze zwiększonymi bólami, ograniczeniami i utykaniem, wyraźne zmiany RTG, cechą charakterystyczną są bóle wieczorne i poranne przy rozpoczynaniu chodzenia
Późny
- charakteryzuje nasilenie wszystkich objawów z przymusem podpierania się w trakcie chodu oraz zaburzeniami w sylwetce chorego
Endoplastyka - sposób usprawnia po endoplastyce
Endoplastyka - zabieg chirurgiczny, wycięcie zmienionego chorobowo segmentu organizmu i wszczepienie elementu sztucznego.
Zasady postępowania
W pierwszych tygodniach nie leżenie na boku, zakładanie nogi na nogę, siadanie na niskim krześle, dźwiganie dużych ciężarów, nie korzystać z wanny.
Podwyższone wc, wysokość łóżka, stopy swobodnie staja na podłodze, schylanie się przez ugięcie kolan, zakaz przywodzenia, niedopuszczenie do nadmiernego przeciążenia.
Endoprotezy st kolanowego
??? ( mam nadzieję że nic istotnego ;p) gdyż endoproteza zastępuje tylko pow stawowe
Półzwiązane zachowują ruchy rotacyjne
Postępowanie:
Wstawanie z łóżka po st biodrowym po 2 dobie
Po kolanie 4-5 doba
Ćw w 2 dobie po operacji
Chodzenie o kulach łokciowych 3 - 6 miesięcy
Wady endoprotezoplastyki
-zwichnięcia endoprotez
-obluzowanie komponentu stawowego
-zużycie materiałowe najczęściej polietylen z którego wykonane są panewki zdecydowanej większości protez
Powikłania:
-Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa
-Infekcja operowanego stawu
-Nadmierne krwawienia
-Powikłania anastezjologiczne
późne
-obluzowanie implantu
-zakażenie ognisk
-zakażenie w organizmie drogą krwiopochodną
Wykład 16.05.11
Łuszczycowe zapalenie stawów (ł.s.z) pojawia się u osób w wieku 20-40 lat, zapalenie stawów z towarzyszącą łuszczycą nie występuje w nim czynnik reumatologiczny
5 głównych typów
-niesymetryczne zapalenie ST nielicznych z procesami zapalnymi dotyczącym palców
-klasyczne ł.z.s. ograniczone do st międzypaliczkowych dalszych rąk i stóp
-symetryczne zapalenie wielostawowe przypominające reumatoidalne zapalenie stawów
-zesztywniające zapalanie st kręgosłupa z zajęciem stawów obwodowych
Klasyczne zapalenie stawów stóp ograniczone do stawów międzypaliczkowych rąk i stóp, obecne uszkodzenie paznokci w palcach objętych zapalaniem, częściej dotyczy mężczyzn
Symetryczne zapalenie wielostawowe przypominające reumatoidalne zap st; zmiany w ST międzypaliczkowych dalszych rąk i stóp i sa asymetryczne. Tworzy się tkanka kostna wokół widocznych w radiogramach nadżerek, zapalenie przyczepów ścięgien
Ł.z.s kręgosłupa z zajęciem st obwodowych; asymetryczne zap st krzyz-biod zwykle bezobjawowo, zmiany w kręgosłupie c, nasilone zmiany łuszczycowe, często dochodzi do zap st obwodowych przyczepów ścięgien
Okaleczające zapalenie st; to rzadka choć bardzo charakterystyczna odmiana późnego ł.z.s występuje w nim osteoliza, skrócenie paliczków, zajęte stawy mogą ulec zesztywnieniu
Rozpoznanie ł.z.s.
-łuszczyca
-zmiany łuszczycowe paznokci
-zapalenie st miedzypaliczkowego dalszego
- asymetryczne zap st
-zap palców i przyczepu ścięgien zwłaszcza pięt
-przebieg choroby od poważnych zmian, zapaleń do lekko nasiloncyh objawów
Rehabilitacja:
Intensywna kineza, ćw wzmacniające siłę mięsni, fizyko, zmniejszenie odczynu zapalnego
Reaktywne zapalenie st. Reitera
Zapalenie stawów po przebytym zakażeniu ukł. Mocz-płc, gardła, przewodu pokarmowego z towarzyszącym zapaleniem szyjki macicy lub cewki moczowej, zapalenie spojówek ze zmianami skórno-śluzowymi
Spondyloarthia brak czynnika reumatoidalnego u os z antygenem ILA - B27
Objawy 3-4 tyg po infekcji posiew płynu i maziówki (?) są ujemne.
U chorych wystpuje nasilenie objawów ogólnych, gorączka, brak łaknienia, podwyższone OB.
-asymetryczne wędrujące zapalenie stawu lub kilku dźwigających ciężar ciała bioder, kol skok
-zapalenie i obrzęk całego palca
-dolegliwości bólowe odc lędźwiowo krzyż lub pośladków, ostre zapalenie spojówek lub przedniego odcinka naczyniówki
-zmiany skórne na dłoniach
Zapalenie przyczepów scięgien zwykle w zap rozciegna podesz lub ścięgna Achillesa, jałowe zap cewki moczowej i owrzodzenia w jamie ustnej
ustepuje po 4-6 miesiącach samoistnie, może przyspieszać postać przewlekłą i nawracające i destrukcyjną arttropatię, obwodowe st kolanowe i skokowe
Rozpoznanie różnicowe
Należy wykluczyć septyczne zap st wykonanie badania pl stawowego, chory ukł mocz-płc, należy wykluczyć zakażenie dwoinka rzeżączki
Krwawa długa biegunka
Zapalenie jelita grubego, zespół reitera, może towarzyszyć HIV
Zap stawów, zmiany typowe dla przewlekłego reaktywnego
Leczenie:
-zachamowanie proc zap przy pomocy leków
-ograniczenie podst objawów choroby
Zlagodzenie objawów zapobieżenie lub minimalizowanie uposledzenia czynnosciowego dzięki fizjoterapii
Fizjoterapia:
Unieruchomienie w postaci szyn lub stabilizatora w okresie ostrym cw bierne lepszy stan pacjenta po wypocznku, krio
W okresie przewlekłym cw czynne do pelengo zakresu ruchu
Zesztywniajace zap st kręgosłupa (z.z.s.k.)
Jest to przewlekły postepujący proces zapalny obejmujący st krzyzowow biodrowe drobne st kręgosłupa prowadzący do ich stopniowego usztywnienia, wystepuje przewaznie u mężczyzn między 20 a 30 r.ż.
Wczesne objawy
Ból w okolicy krzyżowej promienujący do pachwiny posladków i st kolanowego przy obustronnym zap st pojawia się w nocy, sztywnosć z rana
Początek choroby zap st skok, kol i powracające zap teczówki
Rozprzestrzenianie do inncyh odc kręgosłupaobwód zmieniający się 4 cm podczas wdechu i wydechu
Zanik krzywizn kręgosłupa
Kij bambusowy splaszczenie lordozy szyjnej, piersiowej, powiekszenie kifozy piersiowej
Sydezenofity ograniczają ruchomość kręgosłupa prowadząc do sztywności mostki kostne najpierw dolne odc kręgoslupa
Zapalenie tęczówki objaw narządowy z.z.s.k.
Rzadkie powikłania neurologiczne n.rdzeniowe c
Choroby współistniejące
-choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy
-zkażenie dróg moczowych
-ograniczone pole widzenia
-przykurcze mięśniowe
Kwadratowienie trzonów kręgu
Rozpoznanie
-sztywność i ból w okolicy lędźw ponad 3 miesiące
-ból i sztywność w klatce piersiowej
-ogra odc lędźwiowwego z ruchomością
-ograniczenie ruchomosci klatki piersiowej
-zapalenie tęczówki
-zmiany radiologiczne w st krzyżowo biodrowym typowa dla z.z.s.tk.