.
...................................................... Warszawa dn. .................................
( Imię i nazwisko wnioskodawcy)
........................................................
(numer telefonu)
WNIOSEK
Do Zespołu Orzekającego przy Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej nr 17
(właściwe podkreślić)
o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego;
o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania;
o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego;
o wydanie orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych;
o wydanie opinii w sprawie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka.
1.
...................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia)
2.
....................................................................................................................................................................................
( imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów dziecka)
3.
......................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania dziecka i rodziców / prawnych opiekunów) (Dzielnica W-wy)
4.
............................................................................................................................................ ........................................
( nazwa / adres przedszkola / szkoły ) (klasa)
5.
Orzeczenie jest mi potrzebne w celu:…………………………………………………………………………………
6.
Uzasadnienie wniosku:
............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7.
Do wniosku załączam wyniki aktualnych badań ( właściwe podkreślić)
lekarskich; psychologicznych; pedagogicznych; logopedycznych;
zaświadczenie lekarskie dla potrzeb wydania orzeczenia;
inne ( wymienić jakie) .............................................................................................................................
8.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o możliwości wzięcia udziału w posiedzeniu Zespołu
w dniu ………………..…………..w części dotyczącej mojego dziecka i zajęcia stanowiska w jego sprawie.
9.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie dokumentacji dziecka posiadanej przez Poradnię i na przetwarzanie danych osobowych przez zespół w zakresie niezbędnym do wydania orzeczenia.
(Ustawa o ochronie danych osobowych (t.jedn. Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002r. z późn. zmianami)
10.
Orzeczenie odbiorę osobiście.
................................................................................. .............................................................................................
( data i podpis wnioskodawcy) (data, pieczątka podpis osoby przyjmującej wniosek)