-->Załącznik[Author ID1: at Fri Sep 30 13:23:00 2005 ][Author ID1: at Fri Sep 30 13:23:00 2005 ]--> nr 9.1.1 [Author ID1: at Fri Sep 30 13:22:00 2005 ][Author ID1: at Fri Sep 30 13:23:00 2005 ]-->[Author ID1: at Fri Sep 30 13:23:00 2005 ][Author ID1: at Fri Sep 30 13:23:00 2005 ]
-->Załączn[Author ID2: at Mon Aug 30 14:56:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->ik[Author ID2: at Mon Aug 30 14:55:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->i[Author ID2: at Mon Aug 30 14:56:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->Załącznik[Author ID2: at Mon Aug 30 14:56:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]--> do [Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->r[Author ID4: at Wed Aug 25 00:05:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->R[Author ID4: at Wed Aug 25 00:05:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->ozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia[Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]--> 22 września[Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]--> [Author ID3: at Wed Dec 22 15:44:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]--> [Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]--> [Author ID2: at Mon Aug 30 14:56:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]--> 2004 r. (poz[Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->. [Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->......) [Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->2206) [Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]-->[Author ID4: at Wed Aug 25 00:06:00 2004
][Author ID1: at Fri Sep 30 13:22:00 2005
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]
w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju w odni[Author ID4: at Wed Aug 25 00:06:00 2004
]e[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
]sieniu do projektów, działań i programów operacyjnych, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu rozliczeń w odniesieniu do projektów, działań i progra[Author ID4: at Wed Aug 25 00:06:00 2004
]mów operacyjnych.[Author ID4: at Wed Aug 25 00:05:00 2004
]
[Author ID1: at Fri Sep 30 13:23:00 2005
] Załącznik[Author ID2: at Mon Aug 30 14:56:00 2004
] nr 1[Author ID2: at Mon Aug 30 14:55:00 2004
]
-->WZÓR[Author ID4: at Wed Aug 25 00:06:00 2004 ][Author ID4: at Wed Aug 25 00:06:00 2004 ]-->[Author ID4: at Wed Aug 25 00:06:00 2004 ]
WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
|
(1_) Wniosek za okres: od...[Author ID3: at Wed Dec 22 15:45:00 2004
]
|
|
Instytucja przyjmująca wniosek: |
|
Nr wniosku: |
Data wpłynięcia wniosku: |
Osoba przyjmująca wniosek: |
Podpis i pieczęć:
|
(2_) Fundusz strukturalny: ....................................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:15:00 2004
]................
(3_) Program Operacyjny:.......................................................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:15:00 2004
]
(4_) Priorytet: ......... .......................................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:15:00 2004
].......................
(5_) Działanie: ..............................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:15:00 2004
].........................................
(6_) Poddziałanie: ..............................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:15:00 2004
]....................................
(7_) Nazwa projektu: .......................................................................................[Author ID4: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]...............[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
]
.............................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
].................................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:15:00 2004
]
(8_) Nr projektu/partnerstwa-->∗[Author ID4: at Wed Aug 25 00:17:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:24:00 2004
][Author ID4: at Wed Aug 25 00:17:00 2004
] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:24:00 2004
]na rzecz rozwoju:*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:42:00 2004
] ............................................[Author ID4: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
].........[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]...
(9_) Umowa/decyzja∗[Author ID4: at Wed Aug 25 00:19:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:42:00 2004
]*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:42:00 2004
] o dofinansowaniu nr .................... (10_) z dnia .................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]...[Author ID6: at Wed Aug 25 00:18:00 2004
]...
na kwotę dofinansowania .........................PLN, słownie ........................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
].
..............................................................................................................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]
(11_)co stanowi ............% kwoty wydatków kwalifikowalnych.
(12_) Okres realizacji projektu od ................. do ..........................................[Author ID4: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]............[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]
(13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) .........................................[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]..
(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ..........[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]................. PLN
(15_) wnioskowana kwota ........................................................................ PLN[Author ID2: at Mon Aug 30 13:59:00 2004 ]
(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ..............[Author ID2: at Mon Aug 30 13:59:00 2004
]................. PLN[Author ID2: at Mon Aug 30 13:59:00 2004
][Author ID2: at Mon Aug 30 13:57:00 2004
]
(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ........[Author ID2: at Mon Aug 30 13:59:00 2004
]....[Author ID6: at Wed Aug 25 00:16:00 2004
]....................... PLN[Author ID2: at Mon Aug 30 13:59:00 2004
][Author ID6: at Wed Aug 25 00:20:00 2004
]
(17_) DANE BENEFICJENTA |
Nazwa/Imię i nazwisko*[Author ID4: at Wed Aug 25 00:22:00 2004
]:................................................. |
ul./al./pl................................................................................................................nr domu:.............. nr lokalu:................. |
miejscowość:................................................ kod:................................... |
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ................ |
(18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent): |
Imię i nazwisko: ................................................................. |
telefon:......................... faks:....................... e-mail: . |
(19_) Rachunki bankowe,[Author ID3: at Wed Dec 22 15:48:00 2004
] na które należy dokonać płatności (zgodnie z [Author ID3: at Wed Dec 22 15:27:00 2004
] |
Posiadacz rachunku:............................................................................................... |
Nazwa banku:......................................................................................................... |
nr rachunku bankowego:......................................................................................... |
|
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku
(20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
Lp. |
nr dokumentu |
data wystawienia dokumentu |
numer księgowy lub ewidencyjny |
pozycja w zesta- wieniu rzeczowo-finansowym |
kategoria interwencji |
data zapłaty |
sposób zapłaty (G - gotówka, P - przelew, K - karta) |
nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie |
NIP wystawcy dokumentu |
kwota dokumentu brutto |
kwota dokumentu netto |
kwota wydatków kwalifikowalnych |
w tym VAT |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
suma ogółem w PLN |
|
|
Potwierdzam ilość załączonych kopii faktur [Author ID5: at Mon Aug 30 10:39:00 2004
]dokumentów [Author ID5: at Mon Aug 30 10:39:00 2004
]oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.
i[Author ID5: at Mon Aug 30 10:39:00 2004
]I[Author ID5: at Mon Aug 30 10:39:00 2004
]mię i nazwisko: ............................................................ data: ................................. podpis: ...................................
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku [Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899
]
(21_) ŹRÓDŁA,[Author ID3: at Wed Dec 22 15:30:00 2004 ] Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI
(22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie/decyzji*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:34:00 2004 ] o dofinansowaniu)
Lp. |
Rodzaj przychodu |
Kwota |
|
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RAPORTOWANIE
*[Author ID2: at Fri Oct 1 13:29:00 2004
]w przypadku SPO RiMSŻROW1[Author ID3: at Wed Dec 22 15:35:00 2004
] oraz SPO RiPR2[Author ID3: at Wed Dec 22 15:37:00 2004
] zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowo-finansowe, stanowiace[Author ID3: at Wed Dec 22 15:37:00 2004
]stanowiące[Author ID3: at Wed Dec 22 15:37:00 2004
] załącznik do wniosku o płatność.
(23_) ZAKRES WYKONANYCH PRAC/ZAKUPÓW/USŁUG,[Author ID3: at Wed Dec 22 15:37:00 2004
] NA KTÓRE ZOSTAŁY PONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM. [Author ID3: at Wed Dec 22 15:38:00 2004
]
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(24_) ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW REALIZACJI PROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:38:00 2004 ] O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM
Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:38:00 2004 ] o dofinansowanie?
tak [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004
] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004
] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004
]nie [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004
] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004
]
Jeśli nie, proszę poniżej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:39:00 2004 ] o dofinansowanie.
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................[Author ID2: at Fri Oct 1 13:30:00 2004
]
............................................................................................................................................................................................................................................[Author ID2: at Fri Oct 1 13:30:00 2004
]
............................................................................................................................................................................................................................................[Author ID2: at Fri Oct 1 13:30:00 2004
]
(25_) Oświadczenie beneficjenta:
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy,[Author ID3: at Wed Dec 22 15:40:00 2004
] co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest ......................................................................................................................
(26_) Załączniki:
Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z zestawieniem[Author ID3: at Wed Dec 22 15:40:00 2004
]poz.[Author ID3: at Wed Dec 22 15:40:00 2004
] z tabeli nr 4[Author ID2: at Fri Oct 1 13:31:00 2004
](20_)[Author ID2: at Fri Oct 1 13:31:00 2004
] wniosku[Author ID3: at Wed Dec 22 15:40:00 2004
],[Author ID3: at Wed Dec 22 16:03:00 2004
] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:40:00 2004
]wraz z dowodami zapłaty;
p[Author ID5: at Mon Aug 30 10:40:00 2004
]P[Author ID5: at Mon Aug 30 10:40:00 2004
]oświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac;
o[Author ID5: at Mon Aug 30 10:40:00 2004
]O[Author ID5: at Mon Aug 30 10:40:00 2004
]znaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy;
I[Author ID5: at Mon Aug 30 10:40:00 2004
]i[Author ID5: at Mon Aug 30 10:40:00 2004
]nne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją*[Author ID3: at Wed Dec 22 15:41:00 2004
]
[Author ID3: at Wed Dec 22 16:16:00 2004
]o dofinansowanie.
(27_)
Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko):
* Niepotrzebne skreślić[Author ID3: at Wed Dec 22 15:42:00 2004 ].[Author ID3: at Wed Dec 22 16:04:00 2004 ]
-->∗[Author ID4: at Wed Aug 25 00:17:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:43:00 2004
][Author ID4: at Wed Aug 25 00:17:00 2004
] niepotrzebne skreślić[Author ID4: at Wed Aug 25 00:18:00 2004
][Author ID3: at Wed Dec 22 15:43:00 2004
]
1[Author ID3: at Wed Dec 22 15:35:00 2004 ] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:35:00 2004 ]Sektorowy [Author ID3: at Wed Dec 22 15:36:00 2004 ]Program Operacyjny [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004 ]„[Author ID3: at Wed Dec 22 15:55:00 2004 ]Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego or[Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004 ]az rozwój [Author ID3: at Wed Dec 22 15:54:00 2004 ]obszarów wiejskich 2004-2006”, przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi[Author ID3: at Wed Dec 22 15:55:00 2004 ] z dnia 3 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów w[Author ID3: at Wed Dec 22 15:56:00 2004 ]iejskich 2004-2006” (Dz. U. Nr [Author ID3: at Wed Dec 22 15:56:00 2004 ]197, poz. 2032).[Author ID3: at Wed Dec 22 15:57:00 2004 ][Author ID3: at Wed Dec 22 15:59:00 2004 ]
2[Author ID3: at Wed Dec 22 15:37:00 2004 ] [Author ID3: at Wed Dec 22 15:37:00 2004 ]Sektorowy Program Operacyjny[Author ID3: at Wed Dec 22 15:57:00 2004 ] „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006”, przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie Sektorowego Programu Operacyjnego[Author ID3: at Wed Dec 22 15:58:00 2004 ] „Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006” (Dz. U. Nr 197, poz. 2027).[Author ID3: at Wed Dec 22 15:59:00 2004 ]
2
4
6