lergia pyłkowa czyli pyłkowica (pollinosis) jest to sezonowe, alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek, któremu często towarzyszą napady astmy oskrzelowej oraz objawy ze strony innych narządów takich jak skóra lub przewód pokarmowy. W Polsce częstość jej występowania ocenia się na około 9%. Głównym narządem reakcji alergicznej w pyłkowicy jest błona śluzowa nosa i spojówki oraz gardło i oskrzela a osoby choren najczęściej są uczulone na na pyłki traw i zbóż (około 80%), pyłki drzew (około 35%) i bylicy (8%).
Objawy pyłkowicy po raz pierwszy mogą wystąpić w każdym wieku nawet u kilkumiesięcznych dzieci chociaż najczęściej choroba ujawnia się między 10. a 20. rokiem życia i rzadko pojawia się po raz pierwszy po 40. r.ż. U każdego chorego pyłkowica przebiega inaczej. U jednych przeważają dolegliwości ze strony oczu, u innych ze strony nosa lub też oba narządy są dotknięte w równym stopniu. Nasilenie objawów pyłkowicy w sezonie pylenia ma ścisły związek z aktualnym stężeniem uczulającego pyłku w powietrzu.
Dolegliwości są bardziej nasilone w w słoneczne, gorące i wietrzne dni kiedy to rośliny emitują większe ilości pyłku. Natomiast w dni deszczowe rośliny nie wyrzucają nowych pyłków, a te które unoszą się w powietrzu zostają spłukane przez deszcz. Dlatego też chorzy w czasie deszczu czują się znacznie lepiej a mogą być nawet wolni od objawów.
Choroba wywołana jest uczuleniem na pyłek roślin, czyli męskich komórek rozrodczych, unoszących się w powietrzu w porze kwitnienia. Najczęściej uczulają rośliny wiatropylne zwłaszcza trawy, chwasty i drzewa, których pyłek produkowany w ogromnych ilościach jest bardzo lekki i może być przenoszony na duże odległości. Rośliny owadopylne rzadko bywają przyczyną pyłkowicy, ponieważ ich pyłek jest wytwarzany w małych ilościach, a duże ziarna skupiają się w ciężkich i lepkich masach.
W Polsce, najczęstszą przyczyną alergii pyłkowej są pyłki traw należące do około 200 gatunków traw wśród których do najczęśćiej uczulających gatunków należą:
Ogromną rolę w etiologii pyłkowicy odgrywaz żyto, natomiast pozostałe zboża jak owies, pszenica czy jęczmień, pomimo silnej alergenowości, nie mają większego znaczenia klinicznego, ponieważ wytwarzają małe ilości nie przenoszonego przez wiatr pyłku. Okres kwitnienia traw w naszym kraju trwa od maja do października jednak największe stężenie pyłków w powietrzu przypada na drugą połowę maja, czerwiec i pierwszą połowę lipca a pod koniec września pyłki traw znikają z atmosfery. Pomiędzy alergenami poszczególnych gatunków traw istnieje silna alergia krzyżowa dlatego też trawy należy rozpatrywać jako wspólną grupę alergenów.
Alergia na pyłki drzew występuje rzadziej a do gatunków najczęściej wywołujących pyłkowicę należą:
Objawy alergii mogą występować już w lutym, kiedy w powietrzu pojawiają się pyłki leszczyny i mogą nasilać się w marcu i kwietniu w przypadku częstego uczulenia na brzozę. Okres pylenia topoli przypada na marzec-kwiecień. Rzadko jednak mamy do czynienia z uczuleniem na pyłek topoli w tym wczesnowiosennym okresie
Alergia na pyłki chwastów występuje najczęściej późnym latem i jesienia i najczęstrzymi alergenami jest:
W pyłkowicy głównymi komórkami biorącymi w reakcji alergicznej są mastocyty, czyli komórki tuczne połączone ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE. Po wniknięciu do organizmu alergenu, którym jest pyłek roślin, następuje jego związanie z przeciwciałami, w wyniku czego następuje aktywacja mastocytów, które zaczynają wydzielać substancje biologicznie czynne określane mediatorami reakcji alergicznej, do których należą: histamina, kininy, czynniki chemotaktyczne dla neutrofili i eozynofili, tryptaza i inne. Wydzielane mediatory są odpowiedzialne za objawy choroby alergicznej (wczesna odpowiedź alergiczna), powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych, wzrost ich przepuszczalności, skurcz mięśni gładkich, pobudzenie do wydzielania gruczołów śluzowych i komórek kubkowych a pod wpływem czynników chemotaktycznych do ogniska reakcji alergicznej napływają inne komórki zapalne: limfocyty, granulocyty obojętnoczhłonne czy kwasochłonne wydzielające inne mediatory powodując w ten sposób stan zapalny tkanki i jej uszkodzenie (późna odpowiedź alergiczna).
Podstawową cechą pyłkowicy jest sezonowość wystąpowanie objawów chorobowych, który pozostaje w ścisłym związku z cyklem wegetacji uczulających roślin. Objawy uczuleniowe choroby utrzymują się tak długo, jak długo w powietrzu znajdują się odpowiednio duże stężenia pyłku, na który dana osoba jest wrażliwa. W pyłkowicy przeważają zwykle objawy nieżytu błon śluzowych nosa i oczu. W początkowym okresie choroby pojawia się świąd, uczucie kłucia i pieczenia spojówek, śluzówek nosa, podniebienia, gardła i uszu. W późniejszym okresie pojawia się kaszel z okresowymi atakami kaszlu w czasie których chorzy kichają salwami od kilku do kilkunastu razy. Towarzyszy temu obfita, wodnista lub wodnisto-śluzowa wydzielina z nosa. Dochodzi do obrzęku błony śluzowej nosa powodującego blokadę nosa, która znacznie utrudnia oddychanie. Do zatkania nosa często dochodzi w nocy co powoduje zaburzenia snu, chrapanie, poranną suchość w gardle. Dolegliwościom ze strony nosa towarzyszą objawy zapalenia spojówek takie jak przekrwienie, łzawienie, obrzęk powiek, światłowstręt.
Często objawom miejscowym towarzyszą objawy objawy ogólne, takie jak uczucie ogólnego rozbicia, zmęczenia, utrata łaknienia, bóle głowy i podwyższona temperatura ciała.
U około 20% do objawów typowych do pyłkowicy dołączają się objawy astmy oskrzelowej zwanej inacze astmą pyłkową w czasie której, zwłaszcza po ekspozycji na alergen chory odczuwa męczący kaszel, świszczący oddech i duszność. Zazwyczaj objawy astmy pyłkowej pojawiają się po kilku latach trwania choroby.
Dość często u chorych w przebiegu alergii na pyłki dochodzi do dolegliwości ze strony skóry. Charakterystyczna jest pokrzywka, obrzęk Quinckego lub zmiany o charakterze wyprysku alergicznego, lokalizującego się głównie na skórze zgięć stawów oraz na szyi i twarzy.
Częstym, towarzyszącym pyłkowicy objawem jest alergia pokarmowa, spowodowana krzyżowymi reakcjami alergicznymi pomiędzy pyłkiem rośliny, a niektórymi rodzajami pokarmów. Mogą sie wówczas pojawić typowe objawy pyłkowicy po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z uczulającymi pyłkami - także w porach roku poza sezonem pylenia. Szczególnie do reakcji krzyżowych dochodzi pomiędzy:
pyłek olszy, brzozy, leszczyny < > orzechy, jabłka, brzoskwinie, ananasy, marchew ziemniaki
pyłek traw i żyta < > jabłka, marchew, ziemniaki, pomidor, mąka żytnia melon, arbuz, pomidory, orzeszki ziemne,
pyłek bylicy, babki < > seler, arbuz, pietruszka, zioła, przyprawy i leki ziołowe jabłka, marchew.
Reakcje krzyżowe wywoływane są jedynie przez pokarmy surowe. Pokarmem, którego unikać powinny osoby alergiczne jest miód, w którym zawsze znajdują się pyłki oraz zarodniki grzybów .
Istnieją także pokarmy, które nasilają objawy już istniejącej alergii. Należą do nich: czekolada, sery żółte, pleśniowe, kiszona kapusta i ogórki, musztarda, wędzone ryby, wędzone wędliny, truskawki, maliny, pomidory, cytrusy, ostre przyprawy, orzechy, suszone i marynowane owoce i warzywa, drożdże, a także alkohole.
Rozpoznanie pyłkowicy zwykle nie sprawia dużych trudności. Wywiad i dodatnie alergologiczne testy punktowe pozwalają na rozpoznanie pyłkowicy u 97% chorych. Rozpoznanie potwierdzamy badaniami dodatkowymi takimi jak: skórne testy uczuleniowe, oznaczanie poziomu immunoglobulin IgE w surowicy, badania czynnościowe płuc oraz wyjątkowo próby prowokacyjne.
W celu rozpoznania alergenu, na który dana osoba jest uczulona wykonuje się testy alergiczne najczęściej metodą naskórkową jako tzw. testy punktowe (prick tests) z użyciem roztworów stanowiących mieszanki wyciągów z pyłków najpopularniejszych traw, drzew i chwastów. Testy te wykonywane są ambulatoryjnie poza sezonem pylenia w okresie kiedy u pacjenta nie występują objawy choroby. U niewielu pacjentów testy skórne wypadają ujemnie, nie udaje się stwierdzić które pyłki uczulają i wówczas należy wtedy sięgnąć po dalsze metody diagnostyczne.
Znaczenie pomocnicze w diagnostyce alergii pyłkowej ma oznaczanie poziomu całkowitych immunoglobulin klasy IgE w surowicy, który u większości alergików jest podwyższony, Poziom podwyższnia IgE nie korelują jednak ani z nasileniem dolegliwości ani z reakcją na leczenie np. odczulające. U pewnej liczby chorych wynik może być prawidłowy, zwłaszcza poza sezonem pylenia.
Dodatkowe znaczenie pomocne w rozpoznaniu alergii we wszystkich wątpliwych przypadkach, szczególnie w przypadku ujemnych testów skórnych bądź nietypowych objawów ma oznaczenie poziomu swoistych przeciwciał IgE przeciw określonym alergenom pyłkowym oznaczany metodami radioimmunologicznymi jak RIST, RAST lub immunoenzymatycznymi jak EAST, ELISA, CAP-FEIA.
W trudnych diagnostycznie przypadkach zwłaszcza, gdy za pomocą wcześniej wymienionych testów nie można rozpoznać alergenu lekarz może zlecić wykonanie tzw. próby prowokacyjnej, polegającej na donosowym lub dospojówkowym podaniu diagnostycznych roztworów alergenów pyłkowych. W przypadku alergii na podaną substancję rozwinie się zespół objawów charakterystyczny dla alergii.
W przypadkach gdy podejrzewamy astmę pyłkową, powinno być wykonanie badanie czynnościowe płuc, tzw. badanie spirometryczne oceniające drożność drobnych oskrzeli.
Badania palinologiczne (monitoring opadu pyłku)
Nasilenie objawów klinicznych pyłkowicy zależy od aktualnego stężenia ich pyłków w atmosferze, które zależy od pory kwitnienia i przekwitania określonych roślin. Intensywność opadu pyłku zależy również od wielu lokalnych czynników klimatycznych takich jak temperatura, nasłonecznienie, wilgotność i opady. Dzięki prowadzeniu monitoringu było możliwe opracowanie dla poszczególnych regionów kraju kalendarzy pylenia roślin uczulających, które umożliwiają przewidywanie czasu wystąpienia objawów pyłkowicy i mają duże znaczenie dla postępowania profilaktycznego (planowanie wyjazdów, urlopów itp.), diagnostycznego (ustalenie związku między ekspozycją na określony pyłek a występowaniem sezonowych dolegliwości) oraz ułatwia planowanie leczenia i ocenę jego skuteczności.
Pyłkowica nie jest chorobą bezpośrednio zagrażającą życiu, ale w znaczny sposób może pogarszać jego jakość i uniemożliwiać chorym prowadzenie właściwej aktywności życiowej. Odpowiednie leczenie alergii umożliwi pacjentom właściwe funkcjonownie w domu, szkole i pracy, pozwoli cieszyć się piękną porą roku i należycie wypoczywać na wakacjach i urlopach. Leczenie pyłkowicy obejmuje kilka wzajemnie uzupełniających się etapów do których należy:
unikanie ekkspozycji na alergen,
1) unikanie ekkspozycji na alergen
Ogólne zalecenie w chorobach alergicznych unikania narażenia na alergeny w przypadku pyłkowicy znajduje mniejsze zastosowanie ze względu na "wszędobylskość" pyłków. Tym niemniej chory na pyłkowicę powinien stosować się do następujących zasad:
spłukiwanie pyłków z całego ciała po przyjściu do domu,
płukanie przegotowaną wodą oczu, nosa, gardła po przyjsciu do mieszkania
zamykanie okien w domu w okresie dużego stężenia pyłków, zwłaszcza w godzinach nocnych i porannych,
podróżowanie samochodem, pociągiem przy zamkniętych oknach,
stosowanie filtrów przeciwpyłkowych w pomieszczeniach i samochodzie,
unikanie spacerów na łąkach, zwłaszcza w pobliżu zbiorników wodnych
pozostawanie w domu w dni gorące, suche i wietrzne,
unikanie dodatkowych czynników drażniących, takich jak dym papierosowy, farby, lakiery, odczynniki chemiczne itp.
unikanie pracy przy ścinaniu trawy lub sianokosach,
unikanie pokarmów dających reakcje krzyżowe z pyłkiem roślin,
śledzenie komunikatów o aktualnym opadzie pyłku roślin
wyjazd w okolice o innym terminie pylenia
2) Leczenie objawowe
Zasadnicze znaczenie w leczeniu pyłkowicy ma postępowanie objawowe.
Najczęściej stosowane są leki przeciwhistaminowe. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu receptorów histaminowych H1. Podanie blokerów receptora H1 zmniejsza objawy alergicznego nieżytu nosa (świąd, kichanie, wodnisty wyciek z nosa) z wyjątkiem jego zatkania.
Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (klasyczne)- chlorfeniramina, difenhydramina, prometazyna, clemastinum czy phenazolinum ze względu na ich działanie sedatywne i antycholinergiczne, powodujące liczne objawy uboczne z których senność i obniżona sprawność psychofizyczna były szczególnie trudne do zaakceptowania przez pacjentów a także względnie krótki okres działania, przestają być stosowane w leczeniu pyłkowicy. Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji charakteryzujące się wysoką skutecznością i dobrą tolerancją, gdyż są praktycznie pozbawione wyżej wymienionych objawów niepożądanych. Leki te działają długo i nie przechodzą (lub prawie nie przechodzą) przez barierę krew-mózg, dzięki czemu nie działają nasennie. Obecnie stosowane leki przeciwhistaminowe to:
Leki przeciwhistaminowe powinny być stosowane przez cały okres występowania objawów. Drugą grupę stanowią leki przeciwalergiczne stosowane miejscowo na śluzówki nosa i oczu czyli tzw kromony do których zaliczamy kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu. Leki te wykazują działanie profilaktyczne hamując reakcję alergiczną poprzez stabilizację błon komórkowych mastocytów, a ponadto wykazują bezpośrednie działanie przeciwzapalne. Kromoglikan dwusodowy i nedokromil stosowane do worka spojówkowego i donosowo są mniej skuteczne niż leki przeciwhistaminowe. Mimo że kromoglikan dwusodowy stosuje się 4 razy dziennie, a nedokromil 2 razy leki te są bezpieczne stąd zalecane są one u dzieci i kobiet w ciąży. Do nosa stosujemy preparaty kromoglikanu sodu w formie aerozoli takie jak: Lomusol, Cromosol, Cromohexal, Cropoz, Vividrin, natomiast do oczu krople: Cusicrom, Lecrolyn, Polcrom, Opticrom, Cromohexal, Vividrin.Z preparatów nedokromilu sodu stosujemy do nosa Tilarin, do oczu Tilavist. Leki z tej grupy działają z opóźnieniem dlatego pełna ich skuteczność działania występuje dopiero po 3-4 tygodniach stosowania w przypadku kromoglikanu dwusodowego, a po 1-2 tygodniach w przypadku nedokromilu sodu. W związku z tym podawanie tych preparatów powinno być rozpoczęte na odpowiednio długi czas przed spodziewanym pojawieniem się dolegliwości związanych z pyleniem roślin, na pyłki których dana osoba jest uczulona. Leki z tej grupy powinny być stosowane systematycznie, kilka razy na dobę przez cały okres pylenia.
Trzecią grupę leków stosowanych w leczeniu chorób alergicznych stanowią glikokortykosterydy, które wykazujące silne działanie przeciwzapalne, prowadząc do szybkiego ustępowania nawet znacznie nasilonych dolegliwości. Donosowe glikokortykosteroidy są skuteczniejsze niż leki przeciwhistaminowe doustnie i miejscowo stosowane, a także kromony. Leki te znoszą wszystkie objawy sezonowego nieżytu nosa, w tym objawy blokady nosa, przywracają węch, początek ich działania obserwuje się już po 6-12 godzinach, ale maksymalny efekt zazwyczaj po kilku dniach. Obecnie stosowane donosowe preparaty glikokortykosteroidowe można stosować długotrwale, bez obawy wywołania zmian zanikowych śluzówki. Niekiedy miejscowe glikokortykosteroidy mogą powodować wysuszenie śluzówki, tworzenie się strupów lub rzadko być powodem niewielkich krwawień z nosa. W przypadku pyłkowicy opornej na leczenie donosowymi glikokortykosteroidami można stosowć doustne glikokortykosteroidy ale nie dłużej niż 2-3 tygodnie. Do preparatów sterydowych stosowanych w chorobach alergicznych zaliczamy:
beklometazon ( Beclocort, Beconase, Becotide, Nasobec, Aldecin)
budezonid ( Budesonid, Rhinocort, Pulmicort, Horacort, Tafen)
flutikazon ( Flixonase, Cutivate )
mometazon ( Nasonex, Elocom)
triamcynolone ( Azmacort)
Istnieją również preparaty sterydowe okulistyczne, które jednak powinny być być stosowane tylko doraźnie w razie znacznego nasilenia stanu zapalnego spojówek, przez bardzo krótki czas ( Dexamethason, Prednisolonum, Ophticor H).
Leki sympatykomimetyczne oddziaływują na autonomiczny układ nerwowy i są stosowane jako leczenie uzupełniające. W leczeniu niektórych chorób alergicznych stosuje się leki obkurczające naczynia krwionośne, które pobudzają receptory a1 adrenergicznych np. fenylefryna, pobudzają receptory a2 adrenergiczne: oksymetazolina (catar, Afrin, Nasivin, Oxalin, Resoxym, ), ksylometazolina (Donosan, Xylogel, Xylometazolin, Xylorhin, Risaxyl,, nafazolina (Rhinazin, Alergoftal, Betadrin, Cincol, Mibalin, Oculosan, Rhinophenazol, Slulfarinol), leki uwalniają noradrenalinę np. efedryna (Efrinol), pseudoefedryna (Actifed, Cirrus, Clarinase, Disphrol) .Leki sympatykomimetycne te powinny być stosowane tylko doraźnie, nie dłużej niż 5-7dni , nigdy przewlekle, gdyż długo podawane uszkadzają błonę śluzową. W wypadku napadu duszności w astmie oskrzelowej stosuje się doraźnie inhalacje leków z grupy krótko działających betamimetyków takich jak: fenoterol (prep. Berotec, Berodual), salbutamol (prep. Salbutamol, Ventolin), terbutalina (prep. Bricanyl).
3) Leczenie odczulające
Odczulanie, zwane immunoterapią swoistą, jest metodą leczenia mającą na celu zmniejszenie wrażliwości organizmu na uczulające alergeny i polega na wprowadzaniu do organizmu wyciągów substancji uczulających w stopniowo zwiększających się dawkach, rozpoczynając od dawek minimalnych (wielokrotnie mniejszych od tych, z którymi chory ma kontakt w środowisku) do dużych stężeń alergenu. Przyjmuje się, że odczulanie można rozpoczynać od 5. rż a wyniki lecznicze są najlepsze, jeśli immunoterapia jest prowadzona przez okres 3-5 lat. W przypadku pyłkowicy odczulanie może być prowadzone w dwojaki sposób:
sposobem kuracji przedsezonowej, kiedy podawanie szczepionki odbywa się w okresie jesienno-zimowym i jest przerywane na ok. 2-3 tygodnie przed przewidywanym okresem objawów a wznawiane kolejnej jesieni lub w zimie.
całorocznie - kiedy po dojściu do dawki maksymalnej podawanie szczepionki jest kontynuowane przez cały rok jako leczenie podtrzymujące w odstępach 4-6- -tygodniowych z obniżeniem dawki w okresie pylenia.
Trudno jest przewidzieć skuteczność leczenia odczulającego jednak dobrych efektów można się spodziewać u większości chorych. Odczulanie daje zwykle w efekcie wyraźne osłabienie, a nawet całkowite ustąpienie objawów choroby oraz zapobiega rozwojowi astmy pyłkowej.
|