Podkarpacki Związek Piłki Nożnej

LISTA PORZĄDKOWYCH

Na zawodach piłki nożnej o mistrzostwo (pucharowych) …………………….

rozegranych dnia ………….r o godz. ……… w …………… pomiędzy

drużynami : …………………………. - ………………………………………

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Czytelny podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Osoba odpowiedzialna za pomoc medyczną podczas zawodów: ..............................................

( czytelny podpis)

Oświadczam, że ww. osoby są odpowiednio oznaczone i odpowiedzialne za zabezpieczenie porządku oraz bezpieczeństwa na obiekcie sportowym i w jego sąsiedztwie przed, w czasie trwania i po zakończeniu zawodów.

.................................... .................................... ................................

( kierownik drużyny) ( czytelny podpis, data) (pieczęć klubu)