“O normalnych ludziach w nienormalnych miejscach” D.L. Rosenhan
Jeśli istnieje zdrowie psychiczne i choroba psychiczna to jak można je odróżnić?
Pojęcia „normalny” i „nienormalny” nie mają charakteru uniwersalnego (Benedict)
Twierdzenie, że symptomy, które przejawiają pacjenci, mogę być skategoryzowane i że osoby zdrowe można odróżnić od osób chorych
Krytyka powyższego twierdzenia — diagnoza psychologiczna jako wytwór umysłu obserwatora
Eksperyment, mający rozstrzygnąć, które z powyższych twierdzeń jest poprawne: 8 osób zdrowych psychicznie (3 kobiety i 5 mężczyzn) zostało potajemnie przyjętych do 12 różnych szpitali.
Pseudopacjenci i ich środowisko
Pseudopacjenci skarżyli się na to, że słyszą głosy, tej samej płci, co oni, które mówią niewyraźnie, ale najbardziej przypominaj słowa „głuchy”, „tępy”, „pusty”. Symptomy te zostały wybrane dlatego, że przypominają te w psychozie egzystencjalnej, o której nie ma żadnego doniesienia w literaturze fachowej. W informacjach, które podawali o sobie pseudopacjenci, zmieniono jedynie nazwiska, miejsce pracy i zawód (jeśli byli to psychologowie lub psychiatrzy) oraz dla konsekwencji te informacje, które się z nimi wiązały. Tuż po przyjęciu do szpitala pseudopacjenci przestawali udawać jakiekolwiek symptomy i zachowywali się tak, jak zwykle to robią. Ich zadaniem było jak najszybsze wydostanie się ze szpitala, poprzez przekonanie personelu, że są zdrowi psychicznie.
Normalne zachowania osób normalnych nie zostają dostrzeżone
Pseudopacjenci, mimo że zachowywali się normalnie, nigdy nie zostali wykryci. Wszystkim, poza jednym, postawiono diagnozę schizofrenii „w okresie remisji”.
Niepowodzenia w wykryciu pseudopacjentów nie można przypisać niskiemu poziomowi szpitali, bo cześć z nich byłą renomowana. Ani też nienormalnemu zachowaniu pseudopacjentów, gdyż, poza oznakami napięcia sopowodowanymi przebywaniem w ośrodku, nie przejawiali oni żadnych symptomów choroby psychicznej, co zauważyli inni pacjenci. Wydaje się jednak, że ta sytuacja może mieć związek z tym, że lekarze mają silną tendencję do uznawania osoby zdrowej za chorą (bo jest to mniej niebezpieczne niż sytuacja odwrotna).
Aby to sprawdzić poinformowano szpitale, że w ciągu najbliższych 3 miesięcy o przyjęcie do ich placówki będzie się starać jeden lub więcej pseudopacjentów. Poproszono personel, żeby podczas pryzmowania do placówki na skali od 1 do 10 zaznaczyli prawdopodobieństwo, że dany pacjent to pseudopacjent. (1,2 - głębokie prawdopodobieństwo, że dany pacjent to pseudopacjent).
Spośród 193 pacjentów 41 pacjentów zostało uznanych przez co najmniej jedną osobę z personelu; 23 było podejrzanych przez co najmniej jednego psychiatrę; 19 było podejrzanych zarówno przez psychiatrę, jak i członka personelu. W istocie żaden pseudopacjent nie zgłosił się w tym czasie do szpitala.
Eksperyment ten pokazuje, ze tendencja do uznawania ludzi normalnych za nienormalnych może ulec odwróceniu, gdy stawka (w tym przypadku prestiż i trafność diagnozy) jest wysoka.
Trwałość psychodiagnostycznych etykiet
Uzyskane dane świadczą o dwóch rzeczach:
Istnieniu tendencji o uznawania ludzi zdrowych za chorych (zwłaszcza podczas przyjmowania pacjenta do szpitala, a nie po okresie jego długotrwałej obserwacji).
Roli, jaką odgrywa etykietowanie podczas diagnozy psychiatrycznej (gdy raz pacjent otrzymał diagnozę „schizofrenik” nie mógł się już od niej uwolnić).
Ujawniła się tendencja interpretacji zdarzeń z życia pseudopacjenta w sposób całkowicie podyktowany jego diagnozą:
pseudopacjent, który w dzieciństwie miał ciepłe kontakty z matką, a w adolescencji z ojcem, obecnie z żoną ciepłe kontakty z rzadkimi sprzeczkami i rzadko karał dzieci został zinterpretowany jako silnie ambiwalentny, chwiejny emocjonalnie z wybuchami gniewu;
robienie notatek przez pseudopacjentów na oddziale, było interpretowane jako przejaw choroby bez zadania choćby jednego pytania pacjentowi na ten temat.
Jednym z milczących założeń leżących u podstaw diagnozy psychiatrycznej jest takie, że źródło zaburzeń zlokalizowane jest wewnątrz jednostki, a tylko rzadko w sytuacji bodźcowej, w której się znajduje.
Kiedy raz się już wytworzy o pacjencie wyobrażenie jako o schizofreniku, to powstaje oczekiwanie, że będzie się on zachowywał jak schizofrenik => diagnoza działa jak samospełniające sie proroctwo.
Istnieje niezwykła zbieżność pomiędzy symptomami u pacjentów, mimo różnorodność diagnoz, tak samo występuje niezwykła zbieżność między zachowaniami osób zdrowych i chorych psychicznie np. czasem złościmy sie, wpadamy w depresje bez powodu: zdrowi ludzie nie cały czas zachowują się jak zdrowi i chorzy nie zachowują się cały czas jak chorzy; ważny jest udział procentowy.
Przeżycia związane z pobytem w szpitalu psychiatrycznym
Personel szpitala jest dokładnie oddzielony od pacjentów. Średni czas przebywania wśród nich przez salowych wynosi 11,3%, pielęgniarki rzadko wychodził z „klatek” a lekarze mięli jeszcze rzadszy kontakt z pacjentami => ci, którzy posiadają największą władzę, mają najrzadszy kontakt z pacjentami, a ci, którzy najmniejszą — największy.
Eksperyment: pseudopacjenci zadawali krótkie pytanie jednej osobie z personelu np. „Kiedy będę mógł wyjść ze szpitala?”. Najczęstsza reakcja personelu polegała albo na krótkiej odpowiedzi, rzuconej bez zatrzymywania się przy osobie zadającej pytanie i odwróceniu głowy w jej kierunku, albo na braku jakiejkolwiek reakcji. (czasem te kontakty przybierały dziwną formę pacjent: „Kiedy będę mógł wyjść ze szpitala?” lekarz: „Dzień dobry, Dave. Jak się dziś czujesz?” i lekarz odchodzi)
Dla porównania na Uniwersytecie Stanford zadawano profesorom różne pytania i bez względu na to, jak bardzo się spieszyli, wykładowcy nie tylko utrzymywali kontakt wzrokowy, lecz także zatrzymywali sie, by porozmawiać. Podobne dane uzyskano w uniwersyteckim ośrodku medycznym, jednak gdy rozmówczyni nadmieniała, ze szuka psychiatry, wzbudzało to mniejszą gotowość pomocy, niż gdy rzekomo szukała internisty.
Bezsilność i depersonalizacja
Kontakt wzrokowy i werbalny wskazują na zainteresowanie osobą i wyróżnianie jej; ich brak świadczy natomiast o unikaniu osoby i depersonalizacji. Często kary dla pacjentów były zbyt surowe np. pobicie za powiedzenie do salowego „podobasz mi się”. Ponadto pacjent zostaje pozbawiony przysługujących mu praw na skutek znalezienia się w szpitalu psychiatrycznym. Etykieta psychiatryczna powoduje, że odnosi sie do niego nieufnie. Każda osoba z personelu (nawet sprzątaczka) ma dostęp do przebiegu choroby, wchodzić do jego pokoju i przeglądać rzeczy. Na oddziale salowi znieważali słownie pacjentów, a czasem stosowali wobec nich przemoc fizyczną, która ustępowała, gdy w pobliżu znajdował się jakiś inny członek personelu (bo on jest wiarygodnym światkiem, a pacjent — nie). Niezażywanie leków przez pseudopacjentów przeszło nieuważone w szpitalu (podobnie gdy leków nie zażywali inni pacjenci)
Źródła depersonalizacji
Postawy wobec ludzi chorych (lęk, brak zaufania, oczekiwanie rzeczy najgorszych, a z drugiej strony - pełne życzliwości chęci).
Hierarchiczna struktura szpitala psychiatrycznego (średni czas spędzany z pacjentem przez lekarzy -to 6,8 minut).
Trudności finansowe ośrodków (za mały personel).
Przekonania lekarzy, że trakcie podawania leków, leczenie trwa i nie ma potrzeby kontaktu sie z pacjentem.
Konsekwencje depersonalizacji i stosowania etykiet
Potrzeby w zakresie diagnozy i leczenia problemów behawioralnych oraz emocjonalnych są niezmierzone. Jednak, zamiast przyznać, ze dopiero zaczynamy cokolwiek rozumieć, nadal nadajemy pacjentom etykietki. Robimy to tak, jakby w tych określeniach zawarte było zrozumienie natury zaburzeń. W gruncie rzeczy wiemy, że diagnozy są często nietrafne i nieużyteczne, lecz nadal się nimi posługujemy. Nie potrafimy odróżnić zdrowia psychicznego od choroby.
W przypadku chorób psychicznych błędy drugiego rodzaju nie są tak nieszkodliwe jak w przypadku chorób somatycznych. W tym drugim przypadku, jeśli diagnoza jest błędna, należy się tylko cieszyć, a w pierwszym często nikt nie dokonuje korekty i etykieta zostaje jako trwały znak zaburzeń.
Podsumowanie
Jest rzeczą oczywistą, że nie potrafimy w szpitalach psychiatrycznych odróżniać osób zdrowych od chorych. Sam szpital stanowi szczególne środowisko, w którym łatwo o błędną interpretację przejawianych zachowań. Konsekwencje, jakie wynikają z tego dla pacjentów - a więc bezsilność, depersonalizacja, segregacja, samoupokorzenie, wymyślanie sobie samym etykietek - mają niewątpliwie charter antyterapeutyczny.
2