Imię I nazwisko poszkodowanego Miasto, dn. …................... 2009r

Adres

Eller Service S.C.

80-350 Gdańsk

ul. Chłopska 72

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 10 ust. 2 o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. Nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy z portalem www.pobieraczek.pl (którego właścicielem jest firma Eller Service S.C. Mieszcząca się pod adresem 80-350 Gdańsk, ul. Chłopska 72) z dnia …...................

…............................................

Podpis poszkodowanego

---