Świadczenia opieki zdrowotnej to świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące.

Świadczenia zdrowotne rzeczowe związane są z procesem leczenia. To leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze. 

Świadczenia towarzyszące to zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego.

Świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Świadczenia te w szczególności związane są z badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem i terapią psychologiczną, rehabilitacją leczniczą, opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem; opieką nad zdrowym dzieckiem, badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną; pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi, opieką paliatywno-hospicyjną, orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji oraz czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez zakłady opieki zdrowotnej oraz osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub przez grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek, położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach.

Świadczenia udzielane są ogółowi ludności określonego obszaru lub określonej grupie. Zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej. Z kolei świadczenia, wykonywane w ramach szkolenia w podstawowej jednostce organizacyjnej uczelni medycznej albo w uczelni prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w ramach szkolenia studentów pod bezpośrednim nadzorem lekarzy, są finansowe z budżetu państwa.

Za świadczenie udzielone osobie nietrzeźwej publiczny zakład opieki zdrowotnej pobiera opłatę niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, jeżeli jedyną i bezpośrednią przyczyną udzielonego świadczenia było zdarzenie spowodowane stanem nietrzeźwości tej osoby.

Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Z kolei dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń innych osób niż ubezpieczone jest potwierdzająca to prawo decyzja wójta, burmistrza lub prezydenta gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Przy ustalaniu wysokości opłaty za świadczenia opieki zdrowotnej stosuje się ceny urzędowe. Natomiast wysokość opłat za świadczenia udzielane osobom nieuprawnionym (nieubezpieczonym czy nieposiadającym prawa do świadczeń na podstawie odrębnych przepisów) ustala kierownik publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w którym świadczenie jest udzielane.

WARTO ZAPAMIĘTAĆ
Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ.

WARTO ZAPAMIĘTAĆ
W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie.

WARTO ZAPAMIĘTAĆ
Żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielania świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielania świadczeń ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Kto ma prawo do świadczeń zdrowotnych?

Prawo do świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) przysługuje osobom objętym tym ubezpieczeniem. Prawie wszyscy należą do grona osób ubezpieczonych:

1. Z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia, np. pracownicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, rolnicy, a także bezrobotni zarejestrowani w powiatowych urzędach pracy, bezdomni wychodzący z bezdomności, osoby pobierające świadczenia z pomocy społecznej - niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, renciści, emeryci. Osoby te opłacają składkę zdrowotną - bezpośrednio, np. wszyscy prowadzący działalność gospodarczą, bądź pośrednio poprzez płatnika, np. pracodawcę czy ZUS

2. Jako członkowie rodzin osób, o których powyżej?·Za członka rodziny uznaje się: ·a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18. Roku życia, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26. roku życia, natomiast, jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku małżonka wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje nie tylko ubezpieczonym w NFZ, ale także:

1. Innym osobom posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w Ustawie o pomocy społecznej

2. Niezależnie od uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży, w okresie porodu i połogu

3. Cudzoziemcom na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w Unii Europejskiej oraz na podstawie umów międzynarodowych. Osoby, które nie mają ww. uprawnień, mogą ubezpieczyć się dobrowolnie - na podstawie umowy zawartej z NFZ. W takim przypadku same opłacają składkę.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń zdrowotnych

Zgodnie z przepisami dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej ma być elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wiadomo dokładnie, kiedy karta zostanie wprowadzona. Mówi się o tym od 1999 r. Obecnie idea powraca. Być może zostanie to połączone z planowanym od 2008 r. rozpoczęciem wprowadzania dowodu osobistego w formie karty elektronicznej (taki dowód spełniałby jednocześnie funkcję karty). Karta prawdopodobnie będzie nie tylko dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń (legitymacją ubezpieczeniową), ale także bazą danych na temat przebiegu leczenia, wizyt lekarskich, pobytów w szpitalu, wypisanych leków - danych dotyczących posiadacza karty.
Obecnie, a więc do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. NFZ informuje, że mogą to być:

• Odcinek emerytury lub renty

• Aktualna rodzinna legitymacja ubezpieczeniowa albo zgłoszenie do ubezpieczenia (druk ZCZA lub ZCNA) wraz z ważną legitymacją studencką/szkolną

• W przypadku studentów ubezpieczonych przez uczelnię - ważna legitymacja studencka wraz z dokumentem potwierdzającym zgłoszenie do ubezpieczenia

• Potwierdzenie przelewu składek (w przypadku osób pracujących na własny rachunek i ubezpieczających się dobrowolnie, emerytów i rencistów).

W przypadku osób innych niż ubezpieczone, które ze względu na trudną sytuacją materialną są uprawnione do świadczeń - patrz powyżej pkt 1 (inne osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w Ustawie o pomocy społecznej), dokumentem jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby, potwierdzająca to prawo. Decyzję tę wydaje się po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego w następujących sytuacjach:

1. Na wniosek pacjenta

2. W przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia

3. Z własnej inicjatywy

4. Na wniosek właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji przysługuje przez okres 30 dni, chyba, że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.
W przypadku stanu nagłego dokumenty, o których mowa powyżej, można przedstawić w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia, o ile chory nadal przebywa w szpitalu, a jeżeli nie można tego spełnić, to w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń. W razie nieprzedstawienia odpowiedniego dokumentu we wskazanych terminach świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

UWAGA!
Powyższe rygory nie obowiązują w przypadku świadczeń udzielanych dzieciom do ukończenia 6. miesiąca życia.

3

---