............................................... ......................................................

( Nazwisko i imię pracownika)

...............................................

(Adres)

...............................................

O Ś W I A D C Z E N I E

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu Karnego oświadczam, że:

• nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych ^x

• pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy / Powiatowy Urząd Pracy

w ............................................................................................................................

pod nr. ....................... od dnia .......................... z prawem do zasiłku ^x, bez prawa do zasiłku ^x

Jednocześnie oświadczam , że zostałem uprzedzony o obowiązku niezwłocznego zawiadomienia właściwego rejonowego urzędu pracy o tym , że pozostając w rejestrze bezrobotnych podjąłem zatrudnienie , inną pracę zarobkową lub działalność (art.26 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu) oraz o tym, że brak takiego zawiadomienia zagrożone jest karą grzywny (art.63. ust.2 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu)

........................................................ ..........................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

OBJAŚNIENIA

ART. 247 § 1 k.k.

"kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy , zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę , podlega karze pozbawienia wolności do lat 5".

Obowiązek złożenia tego oświadczenia przed zatrudnieniem wynika z art.12.ust.4 ustawy z dnia 14.12.1994r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu

^x NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ