Imię i nazwisko Adres

Miejscowość, dnia data

Sąd Okręgowy / Rejonowy w ............ Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych za pośrednictwem Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w ..................

Odwołanie

od decyzji ZUS nr ............................................. z dnia .......................... stwierdzającej ...........................................................

Wnoszę o:

1. uchylenie lub zmianę zaskarżonej decyzji,

2. dopuszczenie dowodu z zeznań świadków (podać nazwiska i adresy osób) - opcjonalnie

3. dopuszczenie dowodu z (wymienić dokumenty) - opcjonalnie

4. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych.

• Uzasadnienie

Należy własnymi słowami opisać szczegółowo całą sprawę, przytaczając argumenty świadczące o niesłuszności wydania decyzji przez ZUS

W związku z powyższym wnoszę jak na wstępie.

(podpis osoby odwołującej się od decyzji)

Załączniki:

1. ...........

2. ...........

1