Wzór nr 27

Str. 1

ZOBOWIĄZANIE KANDYDATA NA RATOWNIKA

Ja ..................................................................................................... urodzony dnia .........................................................................

w ..................................................................... zamieszkały w ..........................................................................................................

zobowiązuję się pełnić sumiennie funkcję ratownika górniczego i z obowiązków przyjętych na siebie wywiązywać się należycie,
tak jak przystało na wzorowego, zdyscyplinowanego ratownika górniczego.

O obowiązkach i zadaniach ratownika górniczego zostałem pouczony, co stwierdzam własnoręcznym podpisem.

................................................. dnia ...........................................

...............................................................

(podpis)

Str. 2

DANE PERSONALNE KANDYDATA NA RATOWNIKA

1. Nazwisko i imię .............................................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................................................................

3. Czas zatrudnienia w zakładzie górniczym ....................................................................................................................................

4. Wykonywany zawód .....................................................................................................................................................................

5. Wykształcenie: a) ogólne ..............................................................................................................................................................

b) zawodowe ........................................................................................................................................................

6. Krótka charakterystyka i opinia przełożonego:

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

...............................................................

(podpis przełożonego)

---