SP-45 ROK SZKOLNY 2002/03

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA: .........................................................................................................................................

KLASA: .......................................................................................................................................

DATA URODZENIA (DZIEŃ,M-C,ROK): .........................................................................................................................................

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA: ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

NR TELEFONU DOMOWEGO: ........................................................................................................................................

IMIONA I NAZWISKA

RODZICÓW (OPIEKUNÓW): .........................................................................................................................................

POŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU

RODZICÓW (STAŁYM, CZASOWYM):

....................................................................................................................... .................................................................................................................

Pieczątka zakładu pracy matki i nr telefonu służbowego Pieczątka zakładu pracy ojca i nr telefonu służbowego

Inne uwagi o dziecku lub rodzinie (np. choroba, okulary, leki....itp.)

....................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

Szczególne zainteresowania lub uzdolnienia dziecka

....................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

Szczegóły dotyczące odbierania i wyjść dziecka ze świetlicy do domu

....................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

GDAŃSK ........................ ................................................................

DATA PODPISY RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

Informujemy, że powyższe dane posłużą do zapewnienia dobrej opieki i bezpieczeństwa dziecka w świetlicy.

Dziecko zostało przyjęte do świetlicy szkolnej z dniem ...............................................

Dziecko zostało wypisane ze świetlicy z dniem.............................................................