FARMAKOTERAPIA NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

Zasadnicza czynność serca w organizmie polega na przepompowaniu krwi.

Duży krwiobieg: prawy przedsionek ⇒ zastawka trójdzielna ⇒ prawa komora ⇒ zastawka półksiężycowata tętnicy płucnej ⇒ tętnica płucna ⇒

Komórki mięśnia sercowego należą do grupy komórek charakteryzujących się pobudliwością elektryczną.

Podstawowa różnica pomiędzy mięśniem sercowym a większością komórek pobudliwych to:

• spontaniczny, wewnętrzny rytm jest wytwarzany przez wyspecjalizowane komórki węzłów zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego

• stosunkowo długi czas trwania potencjału czynnościowego oraz długa refrakcja, duży napływ jonów wapniowych do wnętrza komórki w fazie plateau potencjału czynnościowego

Prawidłowe pobudzenie serca wymaga:

• „generatora” (oscylatora) rytmu - węzeł zatokowo-przedsionkowy oraz

• komórek podporządkowujących się rytmowi generowanemu przez ten węzeł: pozostałe komórki układu bodźco-przewodzącego serca oraz komórki robocze mięśnia sercowego

Pomiędzy przedsionkiem a komorami znajduje się węzeł przedsionkowo-komorowy, który działa jak filtr zabezpieczający komory przed nadmierną impulsacją z przedsionków.

Wyróżniamy 4 fazy potencjału czynnościowego:

!!!wykres!!!

• faza 0: gwałtowny wzrost potencjału na skutek napływu jonów Na+

• faza 1 (wstępna repolaryzacja): mały spadek potencjału na skutek przejściowego napływu jonów K+; zablokowanie części kanałów Na+

• faza 2 (faza plateau): napływ jonów Ca2+

• faza 3 (repolaryzacja): powrót potencjału do wartości wyjściowych - zamknięcie kanałów Ca2+, otwarcie kanałów K+

• faza 4 (potencjał bodźcotwórczy): stopniowa depolaryzacja w czasie rozkurczu spowodowana zahamowaniem napływu jonów K+; prawdopodobnie łagodnym wzrostem przepuszczalności Na+

Przepływ potencjału czynnościowego w sercu:

węzeł zatokowo-przedsionkowy uruchamia rytm

mięśnie przedsionka skurcz

węzeł przedsionkowo-komorowy opóźnienie

włókna Purkinjego szybkie, jednorodne nagromadzenie potencjału

skurcz komór

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA SERCA

JAKO POMPY

To stan, w którym w wyniku nieprawidłowej pracy, serce nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi koniecznego do zachowania prawidłowego metabolizmu tkankowego.

Podział:

• ostra: nagłe wystąpienie lub nasilenie przedmiotowych i podmiotowych objawów niewydolności serca wymagające natychmiastowego leczenia; większość przypadków to zaostrzenie przewlekłej niewydolności (20-30% to stan de novo)

• przewlekła

Inny podział:

• prawokomorowa: krążenie systemowe - zastój żylny

• lewokomorowa -krążenie płucne - zastój żylny

Prawokomora niewydolność serca

• zmęczenie

• wzrost obwodowego ciśnienia w żyłach

• wodobrzusze

• powiękzenie wątroby i śledziony

• poszerzenie żył szyjnych

• zaburzenia apetytu i żołądkowo-jelitowe

• pocenie rąk

• obrzęk ortostatyczny

Lewokomorowa niewydolność serca

• nocna duszność napadowa

• zwiększone ciśnienie kapilar płucnych

• zastój w płucach (kaszel, sapanie, krwawa plwocina, szybki oddech)

• niepokój, splątanie, zmęczenie

• orthopnea - trudności w oddychaniu w pozycji siedzącej a łatwość w stojącej

• tachykardia, duszność

Podział:

• skurczowa: dysfunkcja skurczowa lewej komory, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) obniżona

• rozkurczowa: przy zachowanej czynności lewej komory serca - prawidłowa frakcja wyrzutowa

Zespół kliniczny:

• uczucie duszności w spoczynku lub podczas wysiłku i/lub zmęczenia

• retencja płynów (zastój w krążeniu płucnym, obrzęk wokół kostek)

• nieprawidłowości budowy i czynności serca w spoczynku (powiększenie serca, szmery w sercu, podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego)

Epidemiologia:

• populacja europejska 0,4-2% (6,5-10 mln)

• Polska 0,8-1 mln

Klasyfikacja wg NYHA:

• klasa I: bez ograniczenia aktywności fizycznej; zwykła aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, uczucia kołatania serca lub duszności

• klasa II: niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej; komfort w spoczynku, natomiast zwykła aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, uczucie kołatania lub duszności

• klasa III: znaczne ograniczenie aktywności fizycznej; komfort w spoczynku, natomiast mniejsza niż przeciętna aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, uczucie kołatania lub duszności

• klasa IV: niemożność wykonywania jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez wystąpienia dyskomfortu; objawy niewydolności serca w spoczynku; po podjęciu jakiejkolwiek aktywności uczucie dyskomfortu wzrasta

Przyczyny:

• choroba wieńcowa

• nadciśnienie tętnicze

• kardiomiopatie

• leki β-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, a/arytmiczne, cytostatyczne

• toksyny (alkohol, kokaina, pierwiastki śladowe - rtęć, kobalt)

• zaburzenia endokrynne (cukrzyca, zaburzenia funkcjonowania gruczołu tarczowego, zespół Cushinga, phaeahromocytonia)

• niedobór tiaminy, selenu, karnityny

• sarkoidoza, amyloidoza, choroby tkanki łącznej

• choroba Chagasa

Patomechanizm:

• układ RAA

• układ współczulny (NA)

• wazopresyna (ADH)

• endoteliny

• cytokiny

!!!RYSUNEK!!!

Odpowiedź	Efekty krótkoterminowe	Efekty odległe
Retencja sodu i wody	Wzrost obciążenia wstępne	Zastój w płucach, obrzęki
Skurcz naczyń krwionośnych	Podtrzymana perfuzja ważnych dla życia narządów	Potęgowanie dysfunkcji serca jako pompy (nadmierne obciążenie następcze, zwiększony wydatek energii)
Pobudzenie układu współczulnego	Wzrost częstości pracy serca i objętości wyrzutowej	Większy wydatek energetyczny serca
Przerost serca	Wzrost liczby sarkomerów wraz z objętością wyrzutową	Śmierć komórek, arytmia

Niewydolność serca - stopniowe pogorszenie czynności skurczowej; nadciśnienie potęguje obciążenie serca, serce kompensacyjnie zwiększa objętość wyrzutową i częstość pracy

WYKRES!!!!