……………………….….. Częstochowa, ……………

Nazwisko i imię

……………………..…….

semestr i stopień

………………………….

kierunek, specjalność

studia stacjonarne

Dział Spraw Studenckich

Praktyki Studenckie

AJD w Częstochowie

Proszę o zorganizowanie praktyki w ............................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

podać dokładną nazwę i adres placówki wraz z kodem pocztowym

w terminie................................................................................................................

podpis studenta

...................................

podpis dyrektora placówki

...........................................

podpis opiekuna z uczelni

.............................................